Załącznik

 WZÓR Sąd ........................................ ............................, dn................ r. w ............................. Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta / Burmistrz dzielnicy Śródmieście miasta stołecznego Warszawy* ............................. adres: ........................ ZAWIADOMIENIE Pan/Pani* ........................................... numer PESEL obywatelstwo i numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość ................................................................... (dotyczy obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi oraz obywateli Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) urodzony(-a)* ........................................... został(-a) pozbawiony(-a) prawa wybierania na okres od............. do.......... / bezterminowo od..... * wyrokiem* Sądu ........................................................ z dnia ................., sygn. akt ........., prawomocnym z dniem........... * wyrokiem* Trybunału Stanu z dnia ................., sygn. akt ........., prawomocnym z dniem........... * postanowieniem* Sądu ..................................................... z dnia ................., sygn. akt ........., prawomocnym z dniem...........* Prezes Sądu  WZÓR Sąd ........................................ w ............................. ............................, dn................ r. Wójt / Burmistrz / Prezydent Miasta / Burmistrz dzielnicy Śródmieście miasta stołecznego Warszawy* ............................. adres: ........................ ZAWIADOMIENIE Wobec Pana/Pani* ........................................... numer PESEL obywatelstwo i numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość urodzonego(-nej)* ................................................................. (dotyczy obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi oraz obywateli Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej) ............................................ z dniem............... wygasła przyczyna pozbawienia prawa wybierania. Prezes Sądu