Załącznik

 WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA 1. Kopia strony z ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy ze zdjęciem, datą i miejscem uro- dzenia. 2. Kopie dokumentów potwierdzających charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej w Rzeczypospolitej Pol- skiej przez wnioskodawcę oraz zawierających informacje o jego doświadczeniu zawodowym nabytym podczas wykonywa- nia tej działalności na własny rachunek oraz podczas zatrudnienia przy jej wykonywaniu, w tym w charakterze kierownika przedsiębiorstwa, w szczególności: 1) świadectw pracy lub umów o pracę; 2) umów cywilnoprawnych – w przypadku świadczenia pracy na podstawie umów zlecenia lub umów o dzieło. 3. Oświadczenie wnioskodawcy o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego wraz z numerem w rejestrze przedsiębior- ców w Krajowym Rejestrze Sądowym lub o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wraz z numerem identyfikacji podatkowej (NIP), o ile przedsiębiorca posiada takie wpisy i numery. 4. Dowód potwierdzający uiszczenie opłaty za wydanie zaświadczenia.  WZÓR ZAŚWIADCZENIE STWIERDZAJĄCE CHARAKTER, OKRES I RODZAJ DZIAŁALNOŚCI WYKONYWANEJ W RZECZYPOSPOLITEJ Część A Nazwa organu wydającego zaświadczenie: Jednostka organizacyjna: Nr wydanego zaświadczenia: Część B Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Obywatelstwo Część C I. Wykonywanie działalności na własny rachunek 1. Firma (nazwa) POLSKIEJ Adres siedziby organu wydającego zaświadczenie: Okres wykonywania działalności lata miesiące dni Adres głównego miejsca wykonywania działalności Przedmiot działalności Data rozpoczęcia Data zakończenia 2. Firma (nazwa) Adres głównego miejsca wykonywania działalności Przedmiot działalności Data rozpoczęcia Data zakończenia Łącznie pozycja I (punkty 1 i 2)  II. Zatrudnienie przy wykonywaniu działalności w charakterze kierownika przedsiębiorstwa 1. Firma (nazwa) pracodawcy Adres siedziby pracodawcy Stanowisko pracy Data rozpoczęcia Data zakończenia 2. Firma (nazwa) pracodawcy Adres siedziby pracodawcy Stanowisko pracy Data rozpoczęcia Data zakończenia Łącznie pozycja II (punkty 1 i 2) III. Zatrudnienie przy wykonywaniu działalności 1. Firma (nazwa) pracodawcy Adres siedziby pracodawcy Stanowisko pracy Data rozpoczęcia Data zakończenia 2. Firma (nazwa) pracodawcy Adres siedziby pracodawcy Stanowisko pracy Data rozpoczęcia Data zakończenia Łącznie pozycja III (punkty 1 i 2) Okres zatrudnienia lata miesiące dni Okres zatrudnienia lata miesiące dni Zaświadczenie wydano na podstawie dokumentów przedstawionych przez wnioskodawcę. .................................................. .................................... (miejsce i data wydania zaświadczenia) (podpis osoby upoważnionej) W przypadku gdy wnioskodawca wykonywał działalność na własny rachunek lub był zatrudniony przy wykonywaniu działalności w więcej niż dwóch miejscach, wypełniając część CI, CII, CIII należy odpowiednio rozbudować formularz.