Załącznik

3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe (Dz. U. Nr 293, poz. 1726), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządze- nia, w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 10 stycznia 2014 r. o zmianie ustawy o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 183 oraz z 2015 r. poz. 1311).  Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów Załącznik nr 1 z dnia 29 grudnia 2015 r. (poz. 2355) podatkowego Adnotacje Informacja o sposobie załatwienia wniosku o organu wydanie zaświadczenia zaświadczenia* doręczenia Sposób Imię i nazwisko sporządzającego zaświadczenie pracownika zaświadczenia Treść Rejestr zaświadczeń zaświadczenia Data wydania wniosku Treść pobytu, siedziby albo miejsca prowadzenia działalności) lub wydanie zaświadczenia oraz zamieszkania lub zwykłego Imię i nazwisko lub nazwa osoby ubiegającej się o jej adres (miejsca wpływu wniosku (zgody) Data zaświadczenia ewidencyjny Nr Lp. * Odbiór osobisty, odbiór przez pełnomocnika, doręczenie przez operatora pocztowego, w formie dokumentu elektronicznego. identyfikator podatkowy, a w przypadku nierezydentów – numer i seria paszportu lub stwierdzającego tożsamość, adres do doręczeń w kraju, identyfikacyjny, o ile nie posiada identyfikatora podatkowego innego dokumentu lub inny numer  Załącznik nr 2 Nazwa organu podatkowego oraz znak pisma, przy którym informację przekazano lub przy którym ją otrzymano* Ewidencja przekazanych lub otrzymanych informacji w sprawach zaświadczeń Treść informacji Numer ewidencyjny zaświadczenia Imię i nazwisko lub nazwa osoby ubiegającej (miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu, działalności) lub adres do doręczeń w kraju, stwierdzającego tożsamość, lub inny numer się o wydanie zaświadczenia oraz jej adres przypadku nierezydentów – numer i seria siedziby albo miejsca prowadzenia paszportu lub innego dokumentu identyfikacyjny, o ile nie posiada identyfikator podatkowy, a w Lp. * W przypadku przekazania lub otrzymania informacji telefonicznie lub faksem, podaje się imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe otrzymanej pracownika, któremu informację przekazano lub od którego informację otrzymano. przekazanej identyfikatora podatkowego  Załącznik nr 3 1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Nazwa i adres organu podatkowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) ZAS-W ZAŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU W PODATKACH LUB STWIERDZAJĄCE STAN ZALEGŁOŚCI 2. Kolejny nr egz. / ogółem liczba egzemplarzy *) └────┴────┘/└────┴────┘ Podstawa prawna: Art. 306e § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 3. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 4. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 5. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 6. Kraj 7. Województwo 8. Powiat 9. Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy 15. Poczta Odpowiednie części I, II i III wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji. I. Zaświadcza się, że nie ujawniono zaległości podatkowych / ujawniono zaległości podatkowe **) wnioskodawcy, wymienionego w części A, wg stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) wynoszą ogółem . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z tego, z tytułu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . za okres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, z tego, z tytułu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . za okres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, z tego, z tytułu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . za okres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, z tego, z tytułu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . za okres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr. ZAS-W(3) 1/3  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. II. Zaświadcza się, że nie ujawniono odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa / ujawniono odsetki za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa **) wnioskodawcy, wymienionego w części A, wg stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) wynoszą ogółem . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z tego, od zaliczki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . za okres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, z tego, od zaliczki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . za okres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, z tego, od zaliczki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . za okres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, z tego, od zaliczki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . za okres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr. III. Zaświadcza się, że wnioskodawcy wymienionemu w części A: 1) **) kwota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr została odroczona do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) kwota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr została odroczona do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) kwota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr została odroczona do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) kwota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr została odroczona do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) kwota . . . . . . . . . . . zł . . . gr została rozłożona na . . . . rat, z terminem płatności ostatniej raty w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) kwota . . . . . . . . . . . zł . . . gr została rozłożona na . . . . rat, z terminem płatności ostatniej raty w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) kwota . . . . . . . . . . . zł . . . gr została rozłożona na . . . . rat, z terminem płatności ostatniej raty w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) kwota . . . . . . . . . . . zł . . . gr została rozłożona na . . . . rat, z terminem płatności ostatniej raty w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) IV. Zaświadcza się, że wobec wnioskodawcy wymienionego w części A: **) (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. jest prowadzone postępowanie egzekucyjne w administracji, również w zakresie innych niż podatkowe zobowiązań wnioskodawcy  1. tak  2. nie 2. jest prowadzone postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe  1. tak  2. nie V. Na podstawie art. 306e § 3 oraz w związku z art. 306e § 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa informuje się, że jest / nie jest **) prowadzone postępowanie mające na celu ustalenie lub określenie wysokości zobowiązań wnioskodawcy lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa albo postępowanie mające na celu ustalenie lub określenie wysokości zobowiązań wnioskodawcy lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa zostało zakończone. ZAS-W(3) 2/3  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. VI. **) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta ) **). . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII. **) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. **) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej **) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) *) Wypełnić w przypadku wydania zaświadczenia na więcej niż jednym egzemplarzu druku. **) Niepotrzebne skreślić. 1) Jeżeli zapłata zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa została odroczona lub rozłożona na raty, uznaje się, że odpowiednio podatnik, płatnik lub inkasent do dnia upływu terminów, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, nie posiada zaległości podatkowych (art. 306e § 5 i 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa). ZAS-W(3) 3/3  Załącznik nr 4 WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr zaświadczenia: Nazwa i adres organu podatkowego . . . ZAS-S ZAŚWIADCZENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) O WYSOKOŚCI ZOBOWIĄZAŃ SPADKODAWCY Podstawa prawna: Art. 306f § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 1) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 5. Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny 1) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 6. Kraj 7. Województwo 9. Gmina 10. Ulica 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy B. DANE SPADKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 16. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) 8. Powiat 11. Nr domu 12. Nr lokalu 15. Poczta └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 17. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 18. Kraj 19. Województwo 21. Gmina 22. Ulica 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 20. Powiat 23. Nr domu 24. Nr lokalu 27. Poczta Odpowiednie części I i II wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji. I. Zaświadcza się, że według stanu na dzień:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) 1. zobowiązania podatkowe spadkodawcy wynoszą ogółem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 2. zaległości podatkowe, w tym również zaległości, o których mowa w art. 52 § 1 i art. 52a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr,. słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 1) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego. ZAS-S(3) 1/2  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 3. odsetki za zwłokę od zaległości podatkowych spadkodawcy wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 4. pobrane, a niewpłacone podatki z tytułu sprawowanej przez spadkodawcę funkcji płatnika lub inkasenta wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . gr, słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 5. niezwrócone przez spadkodawcę zaliczki na naliczony podatek od towarów i usług oraz ich oprocentowanie wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 6. opłata prolongacyjna wynosi . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 7. koszty postępowania podatkowego wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 8. koszty upomnienia i koszty postępowania egzekucyjnego prowadzonego wobec spadkodawcy powstałe do dnia otwarcia spadku wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Na podstawie art. 306f § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa zaświadcza się, że w stosunku do spadkodawcy jest / nie jest *) prowadzone postępowanie podatkowe w sprawie określenia wysokości zobowiązań podatkowych. Przybliżona wysokość zobowiązania na podstawie posiadanych danych co do podstawy opodatkowania wynosi ... . . . . . . . . . . . . zł, słownie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty ... . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta ) *) . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) *) Niepotrzebne skreślić. ZAS-S(3) 2/2  Załącznik nr 5 WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr zaświadczenia: Nazwa i adres organu podatkowego . . . . . ZAS-Z ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH ZBYWAJĄCEGO Podstawa prawna: Art. 306g § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 (zbywający) nie wypełnia się części B. 2. Wnioskodawcą jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. nabywca 2. zbywający 3. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 4. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 5. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 1) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 6. Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny 1) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 7. Kraj 8. Województwo 10. Gmina 11. Ulica 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy B. DANE ZBYWAJĄCEGO B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 17. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) 9. Powiat 12. Nr domu 13. Nr lokalu 16. Poczta └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 18. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 20. Kraj 21. Województwo 23. Gmina 24. Ulica 27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 19. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 22. Powiat 25. Nr domu 26. Nr lokalu 29. Poczta I. 2) Zaświadcza się, że na dzień wydania zaświadczenia nie ujawniono należności / ujawniono następujące należności *) zbywającego, związane z prowadzoną działalnością gospodarczą: 1. zaległości podatkowe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 2. odsetki za zwłokę od zaległości wymienionych w pkt 1 wynoszą. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 3. niezwrócone w terminie zaliczki naliczonego podatku od towarów i usług oraz ich oprocentowanie wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 1) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego. 2) Wypełnia się w przypadku gdy nabywca nie jest małżonkiem lub członkiem rodziny zbywającego (art. 112 § 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa). ZAS-Z(4) 1/2  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 4. koszty postępowania egzekucyjnego wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. 3) Zaświadcza się, że na dzień wydania zaświadczenia nie ujawniono należności / ujawniono następujące należności *) zbywającego, związane z prowadzoną działalnością gospodarczą: 1. zaległości podatkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 2. podatki niepobrane oraz pobrane, a niewpłacone z tytułu sprawowanej przez zbywającego funkcji płatnika lub inkasenta wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 3. odsetki za zwłokę od zaległości wymienionych w pkt 1 i 2 wynoszą. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 4. niezwrócone w terminie zaliczki naliczonego podatku od towarów i usług oraz ich oprocentowanie wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 5. koszty postępowania egzekucyjnego wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty ... . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta ) *) (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) *) Niepotrzebne skreślić. 3) Wypełnia się w przypadku gdy nabywca jest małżonkiem lub członkiem rodziny zbywającego (art. 112 § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa). ZAS-Z(4) 2/2  Załącznik nr 6 WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr zaświadczenia: Nazwa i adres organu podatkowego . . . . . ZAS-P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH PODATNIKA Podstawa prawna: Art. 306h § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 5. Kraj 6. Województwo 8. Gmina 9. Ulica 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 15. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 7. Powiat 10. Nr domu 11. Nr lokalu 14. Poczta └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 16. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 18. Kraj 19. Województwo 21. Gmina 22. Ulica 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 17. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 20. Powiat 23. Nr domu 24. Nr lokalu 27. Poczta ZAS-P(3) 1/2  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. I. Zaświadcza się, że zaległości podatkowe podatnika, wymienionego w części B, wg stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *). . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) *) Niepotrzebne skreślić. ZAS-P(3) 2/2  Załącznik nr 7 WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr zaświadczenia: Nazwa i adres organu podatkowego . . . . . ZAS-SC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH ROZWIĄZANEJ SPÓŁKI CYWILNEJ Art. 306h § 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). Podstawa prawna: A. DANE BYŁEGO WSPÓLNIKA ROZWIĄZANEJ SPÓŁKI CYWILNEJ A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 1) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 5. Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny 1) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 6. Kraj 7. Województwo 9. Gmina 10. Ulica 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy B. DANE ROZWIĄZANEJ SPÓŁKI CYWILNEJ B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 16. Identyfikator podatkowy NIP 8. Powiat 11. Nr domu 12. Nr lokalu 15. Poczta └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 17. Nazwa pełna B.2. ADRES SIEDZIBY 18. Kraj 19. Województwo 21. Gmina 22. Ulica 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 20. Powiat 23. Nr domu 24. Nr lokalu 27. Poczta 1) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego. ZAS-SC(1) 1/2  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. I. Zaświadcza się, że zaległości podatkowe rozwiązanej spółki cywilnej, wymienionej w części B, wg stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *). . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) *) Niepotrzebne skreślić. ZAS-SC(1) 2/2  Załącznik nr 8 WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr zaświadczenia: Nazwa i adres organu podatkowego . . . . . ZAS-HZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO (ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH), KOSZTÓW UPOMNIENIA, KOSZTÓW EGZEKUCYJNYCH, ZABEZPIECZONYCH HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM Podstawa prawna: Art. 306h § 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. DANE WŁAŚCICIELA PRZEDMIOTU HIPOTEKI LUB ZASTAWU A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 1) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 5. Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny 1) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 6. Kraj 7. Województwo 9. Gmina 10. Ulica 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy 8. Powiat 11. Nr domu 12. Nr lokalu 15. Poczta B. DANE PODATNIKA, KTÓREGO ZOBOWIĄZANIE PODATKOWE (ZALEGŁOŚCI PODATKOWE), KOSZTY UPOMNIENIA, KOSZTY EGZEKUCYJNE ZOSTAŁY ZABEZPIECZONE HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 16. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 17. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 19. Kraj 20. Województwo 22. Gmina 23. Ulica 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 18. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 21. Powiat 24. Nr domu 25. Nr lokalu 28. Poczta 1) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego. ZAS-HZ(1) 1/2  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. I. Zaświadcza się, że zobowiązanie podatkowe podatnika, wymienionego w części B, zabezpieczone hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym oraz objęte wnioskiem o wpis hipoteki, jeżeli hipoteka nie jest wpisana wg stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) wynosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Zaświadcza się, że zaległości podatkowe podatnika, wymienionego w części B, zabezpieczone hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym oraz objęte wnioskiem o wpis hipoteki, jeżeli hipoteka nie jest wpisana wg stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Zaświadcza się, że koszty upomnienia podatnika, wymienionego w części B, zabezpieczone hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym oraz objęte wnioskiem o wpis hipoteki, jeżeli hipoteka nie jest wpisana wg stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Zaświadcza się, że koszty egzekucyjne podatnika, wymienionego w części B, zabezpieczone hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym oraz objęte wnioskiem o wpis hipoteki, jeżeli hipoteka nie jest wpisana wg stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) wynoszą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *). . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII. *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) *) Niepotrzebne skreślić. ZAS-HZ(1) 2/2  Załącznik nr 9 WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr zaświadczenia: Nazwa i adres organu podatkowego . . . ZAS-HZU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZAPŁACONEJ NALEŻNOŚCI ZBEZPIECZONEJ HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM Podstawa prawna: Art. 306h § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. DANE WŁAŚCICIELA PRZEDMIOTU HIPOTEKI LUB ZASTAWU A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 1) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 5. Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny 1) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 6. Kraj 7. Województwo 9. Gmina 10. Ulica 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy 8. Powiat 11. Nr domu 12. Nr lokalu 15. Poczta B. DANE PODATNIKA, KTÓREGO NALEŻNOŚCI ZOSTAŁY ZABEZPIECZONE HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 16. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 17. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA 19. Kraj 20. Województwo 22. Gmina 23. Ulica 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 18. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 21. Powiat 24. Nr domu 25. Nr lokalu 28. Poczta C. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE SĄ PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ C.1. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH 26. Miejsce położenia nieruchomości 27. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów 28. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów 26. Miejsce położenia nieruchomości 27. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów 28. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów C.2. DANE O PRAWACH MAJĄTKOWYCH 29. Miejsce położenia nieruchomości, w stosunku do której przysługuje prawo majątkowe (rzeczowe) 30. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów 31. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów 1) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego. ZAS-HZU (1) 1/3  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 29. Miejsce położenia nieruchomości, w stosunku do której przysługuje prawo majątkowe (rzeczowe) 30. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów 31. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów D. DANE O RZECZACH RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE SĄ PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO D.1. DANE O RZECZACH RUCHOMYCH 32. Rodzaj rzeczy ruchomych 33. Dane identyfikacyjne 2) 32. Rodzaj rzeczy ruchomych 33. Dane identyfikacyjne 2) 32. Rodzaj rzeczy ruchomych 33. Dane identyfikacyjne 2) D.2. DANE O ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH 34. Rodzaj prawa majątkowego 35. Oznaczenie właściwego rejestru, w którym zostało ujawnione prawo 34. Rodzaj prawa majątkowego 35. Oznaczenie właściwego rejestru, w którym zostało ujawnione prawo 34. Rodzaj prawa majątkowego 35. Oznaczenie właściwego rejestru, w którym zostało ujawnione prawo I. Zaświadcza się, że należności zabezpieczone hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym podatnika, wymienionego w części B, zostały zapłacone przez wnioskodawcę, o którym mowa w części A, w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , w tym: 1. zobowiązanie podatkowe w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 2. zaległości podatkowe w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 3. koszty upomnienia w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , 4. koszty egzekucyjne w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . . . . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) Np. w odniesieniu do pojazdów – marka, rocznik, numer rejestracyjny, numer nadwozia, a w odniesieniu do innych rzeczy ruchomych – numer seryjny, numer fabryczny. ZAS-HZU(1) 2/3  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. II. *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *). . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) *) Niepotrzebne skreślić. ZAS-HZU(1) 3/3  Załącznik nr 10 WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr zaświadczenia: Nazwa i adres organu podatkowego . . . ZAS-DF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OBROTU W PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG *) ORAZ PODATKU AKCYZOWYM *), A TAKŻE DOCHODU PODATNIKA W PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH *) Podstawa prawna: Art. 306i § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. DANE PODATNIKA A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię A.2. ADRES ZAMIESZKANIA 5. Kraj 6. Województwo 8. Gmina 9. Ulica 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 7. Powiat 10. Nr domu 11. Nr lokalu 14. Poczta B. DANE WNIOSKODAWCY BĘDĄCEGO WSTĘPNYM *), ZSTĘPNYM *) LUB MAŁŻONKIEM *), KTÓRY UPRAWDOPODOBNIŁ, ŻE MOŻE BYĆ SPADKOBIERCĄ PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 15. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL / numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny 1) *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 16. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 18. Kraj 19. Województwo 21. Gmina 22. Ulica 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 1) W przypadku nierezydenta, który nie nie posiada identyfikatora podatkowego. 17. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 20. Powiat 23. Nr domu 24. Nr lokalu 27. Poczta Odpowiednie części I, IA, II, IIA i III, IIIA wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji. I.1. Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie jest podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych / jest podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych i jest opodatkowana: *) (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. na zasadach ogólnych 2. w formie ryczałtu ewidencjonowanego 3. w formie karty podatkowej ZAS-DF(3) 1/3  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 2. W okresie wskazanym przez podatnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dochód przyjęty do podstawy opodatkowania na zasadach ogólnych wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , , a kwota należnego podatku wyniosła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I A. 2) 1. Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie była podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych / była podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych i była opodatkowana: *) (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. na zasadach ogólnych 2. w formie ryczałtu ewidencjonowanego 3. w formie karty podatkowej 2. W okresie wskazanym przez wnioskodawcę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dochód przyjęty do podstawy opodatkowania na zasadach ogólnych wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a kwota należnego podatku wyniosła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I B. 3) *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *). . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I C. 3) *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I D. 3) *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) ZAS-DF(3) 2/3  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. II. Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie jest podatnikiem podatku od towarów i usług / jest podatnikiem podatku od towarów i usług oraz w okresie wskazanym przez podatnika*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem od towarów i usług wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II A. 2) Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie była podatnikiem podatku od towarów i usług / była podatnikiem podatku od towarów i usług oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem od towarów i usług wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie jest podatnikiem podatku akcyzowego / jest podatnikiem podatku akcyzowego oraz w okresie wskazanym przez podatnika*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. A.2) Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie była podatnikiem podatku akcyzowego / była podatnikiem podatku akcyzowego oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *). . . . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) *) Niepotrzebne skreślić. 2) Wypełnia się, jeżeli wniosek o wydanie zaświadczenia został złożony przez wstępnego, zstępnego lub małżonka, który uprawdopodobnił, że może być spadkobiercą podatnika. 3) Wypełnia się w przypadku, gdy zaświadczenie dotyczy wyłącznie podatku dochodowego od osób fizycznych. ZAS-DF(3) 3/3  1. Nr zaświadczenia: Nazwa i adres organu podatkowego ZAS-DP Załącznik nr 11 WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OBROTU W PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG *) ORAZ PODATKU AKCYZOWYM *), A TAKŻE DOCHODU PODATNIKA W PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB PRAWNYCH *) Podstawa prawna: Art. 306i § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2. Identyfikator podatkowy NIP 3. Nazwa pełna A.2. ADRES SIEDZIBY 4. Kraj 5. Województwo 7. Gmina 8. Ulica 11. Miejscowość └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 6. Powiat 9. Nr domu 10. Nr lokalu 12. Kod pocztowy 13. Poczta Odpowiednie części I, II i III wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji. I. Zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A nie jest podatnikiem podatku dochodowego od osób prawnych / jest podatnikiem podatku dochodowego od osób prawnych oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę*). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dochód przyjęty do podstawy opodatkowania wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, . . . gr, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a kwota podatku należnego wyniosła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZAS-DP(3) 1/2  1. Nr zaświadczenia: WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. II. Zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A nie jest podatnikiem podatku od towarów i usług / jest *) podatnikiem podatku od towarów i usług oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem od towarów i usług wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A nie jest podatnikiem podatku akcyzowego / jest *) podatnikiem podatku akcyzowego oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym wyniósł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. *) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wpłaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *). . . . . . . . . . . . . . . (dzień - miesiąc - rok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. *) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. *) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane w formie dokumentu elektronicznego) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego, a jeżeli zaświadczenie zostało wydane w formie dokumentu elektronicznego – bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP) *) Niepotrzebne skreślić. ZAS-DP(3) 2/2  POLTAX Załącznik nr 12 POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) małżonka podatnika 2. Nr dokumentu └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ ORD-M 3. Status OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA PODATNIKA O POZOSTAWANIU Z PODATNIKIEM WE WSPÓLNOŚCI MAJĄTKOWEJ Podstawa prawna: Art. 306h § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.). A. MIEJSCE SKŁADANIA OŚWIADCZENIA 4. Organ podatkowy, do którego jest adresowane oświadczenie B. DANE MAŁŻONKA PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko, pierwsze imię B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 7. Kraj 8. Województwo 10. Gmina 11. Ulica 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy C. DANE PODATNIKA C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 17. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 6. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 9. Powiat 12. Nr domu 13. Nr lokalu 16. Poczta └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 18. Nazwisko, pierwsze imię C.2. ADRES ZAMIESZKANIA 20. Kraj 21. Województwo 23. Gmina 24. Ulica 27. Miejscowość 28. Kod pocztowy D. OŚWIADCZENIE I PODPIS MAŁŻONKA PODATNIKA 19. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 22. Powiat 25. Nr domu 26. Nr lokalu 29. Poczta Oświadczam, że pozostaję we wspólności majątkowej z podatnikiem wymienionym w części C. Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art. 233 § 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania. 30. Imię 31. Nazwisko 32. Data wypełnienia oświadczenia (dzień - miesiąc - rok) 33. Podpis małżonka podatnika └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ ORD-M(3) 1/1