Załącznik

WZÓR WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI ZGROMADZONYCH W SYSTEMIE INFORMACYJNYM GOSPODAROWANIA WODAMI ................. (data) ............................................................................................... (jednostka organizacyjna Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie) .................................................................................... Dane wnioskodawcy: Osoba fizyczna Imię: Nazwa/Firma: Adres: Kraj: Ulica: Kod pocztowy: Poczta: Kontakt: Nr telefonu lub e-mail: Dane do noty księgowej: (z siedzibą w/we) Instytucja/Przedsiębiorca Nazwisko: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Skrytka pocztowa: Inne niż dotyczące wnioskodawcy: Osoba fizyczna Imię: Nazwa/Firma: NIP: Adres: Instytucja/Przedsiębiorca Nazwisko: Inny niż dotyczący wnioskodawcy: Kraj: Ulica: Kod pocztowy: Poczta: Kontakt: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Skrytka pocztowa: Inny niż dotyczący wnioskodawcy: Nr telefonu lub e-mail: Przedmiot wniosku: Poniżej należy podać zakres informacji i obszar, którego dotyczy wniosek: Zakres żądanych informacji: Obszar, którego dotyczy wniosek: Sposób udostępnienia informacji: Kompozycja mapowa w skali: do 1 : 25 000 od 1 : 25 000 do 1 : 50 000 od 1 : 50 000 do 1 : 100 000 od 1 : 100 000 do 1 : 500 000 od 1 : 500 000 do 1 : 4 000 000 Numeryczne dane przestrzenne (warstwy tematyczne) w postaci elektronicznej w formacie: Shapefile GML Kompozycja mapowa w postaci elektronicznej zapisanej w formacie: JPEG PNG PDF TIFF Dane opisowe: postać elektroniczna Kompozycja mapowa w postaci papierowej w formacie: A4 A3 A2 A1 Sposób przekazania informacji: Dane opisowe w postaci papierowej w formacie: A4 A3 Przeglądanie informacji w siedzibie Odbiór osobisty przez wnioskodawcę lub osobę upoważnioną Przesyłka pocztowa na adres wnioskodawcy Przesyłka pocztowa na adres inny niż adres wnioskodawcy: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Przekazanie elektroniczne: ePUAP: Serwer FTP: ftp:// e-mail: Uwagi: Załączniki: Dodatkowe załączniki mogące ułatwić selekcję informacji, np. orientacyjna mapa obrazująca obszar, którego dotyczy wniosek Klauzula informacyjna: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „RODO”, zauważa się, że: – administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie z siedzibą w Warszawie, zwane dalej „PGW Wody Polskie”, – kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych w PGW Wody Polskie jest możliwy pod adresem e-mail: iod@wody.gov.pl lub listownie pod adresem siedziby PGW Wody Polskie, – podstawą prawną przetwarzania danych są przepisy art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z art. 332 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne. Podanie przez Panią/Pana danych jest obowiązkowe. W przypadku ich niepodania nie będzie możliwe zrealizowanie wniosku, – Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji wniosku na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, – Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom, – Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, poczynając od dnia 1 stycznia roku następnego od daty rozpatrzenia wniosku, a następnie po uzgodnieniu z Archiwum Akt Nowych niszczone; zgodnie z Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt PGW Wody Polskie; okres przechowywania spraw związanych z udostępnianiem informacji z systemu informacyjnego gospodarowania wodami to kategoria archiwalna B5, – posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych Pani/Pana dotyczących oraz prawo ich sprostowania, a także prawo ograniczenia ich przetwarzania, – ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO, – Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. WYSOKOŚĆ OPŁAT ZA PRZYGOTOWANIE I UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI Z SYSTEMU INFORMACYJNEGO GOSPODAROWANIA WODAMI PODLEGAJĄCYCH UDOSTĘPNIENIU NA WARUNKACH OKREŚLONYCH W ART. 333 UST. 1 USTAWY Z DNIA 20 LIPCA 2017 R. – PRAWO WODNE I. Opłaty za przygotowanie i udostępnianie kompozycji mapowych 1. Opłata za przygotowanie informacji jako kompozycji mapowej. Tabela I Lp. Kompozycja mapowa w skali: Opłata od do – 1 : 25 000 90,00 zł 1 : 25 000 1 : 50 000 75,00 zł 1 : 50 000 1 : 100 000 60,00 zł 1 : 100 000 1 : 500 000 45,00 zł 1 : 500 000 1 : 4 000 000 30,00 zł 2. Opłata za udostępnienie informacji jako kompozycji mapowej w postaci papierowej, w kolorze, w formatach od A4 do A1. Tabela II Lp. Format Opłata (za stronę) A4 3,00 zł A3 9,00 zł A2 25,00 zł A1 45,00 zł 3. W przypadku udostępnienia kompozycji mapowej w postaci papierowej jest ponoszona opłata stanowiąca sumę opłat wynikających z tabel I i II. 4. Opłata za udostępnienie informacji jako kompozycji mapowej w postaci elektronicznej. Tabela III Lp. Rozmiar danych w MB (megabajt) Opłata do 10 10,00 zł powyżej 10 do 4500 20,00 zł powyżej 4500 20,00 zł i 10,00 zł za każde następne rozpoczęte 4500 MB 5. W przypadku udostępnienia kompozycji mapowej w postaci elektronicznej jest ponoszona opłata stanowiąca sumę opłat wynikających z tabel I i III. II. Opłaty za przygotowanie i udostępnianie warstw tematycznych 1. Opłata za przygotowanie warstw tematycznych. Tabela IV Lp. Liczba wybranych obiektów Opłata znajdujących się na warstwie tematycznej od 1 do 20 20,00 zł od 21 do 100 50,00 zł powyżej 100 50,00 zł i 0,1 zł za każdy kolejny obiekt powyżej 100 2. Liczbę wybranych obiektów stanowi liczba obiektów z pojedynczej udostępnianej warstwy tematycznej. Wartości dla każdej oddzielnej warstwy tematycznej według tabeli IV są sumowane oddzielnie. 3. Opłata za udostępnienie warstw tematycznych w postaci elektronicznej w formatach Shapefile lub GML. Tabela V Lp. Rozmiar danych w MB Opłata (megabajt) do 10,0 20,00 zł powyżej 10,0 do 100,0 30,00 zł powyżej 100,0 do 1000,0 60,00 zł powyżej 1000,0 60,00 zł i 0,05 zł za każdy następny rozpoczęty 1 MB 4. Jako rozmiar określa się objętość plików pojedynczej udostępnianej warstwy tematycznej. Wartości dla każdej oddzielnej warstwy tematycznej według tabeli V są sumowane oddzielnie. III. Opłaty za przygotowanie i udostępnianie danych opisowych 1. Opłata za przygotowanie danych opisowych. Tabela VI Lp. Liczba pozycji w wykazach Opłata i zestawieniach od 1 do 10 20 zł powyżej 10 20,00 zł i 1,00 zł za każdą kolejną pozycję powyżej 10 2. Wartości dla każdego oddzielnego wykazu i zestawienia według tabeli VI są sumowane oddzielnie. 3. Opłata za udostępnienie danych opisowych w postaci papierowej w formatach A4 i A3. Tabela VII Lp. Format Opłata (za stronę) A4 0,20 zł A3 0,50 zł 4. Opłata za przygotowanie i udostępnienie danych opisowych w postaci papierowej stanowi sumę opłat z tabel VI i VII.