Załącznik

 WZÓR ZLECENIE NR .... NA PRZEPROWADZENIE EKSPOZYCJI .................., dnia ............ r. .................................................................. .................................................................. .................................................................. na przeprowadzenie ekspozycji związanej z narażeniem w wyniku obrazowania pozamedycznego z wykorzystaniem urządzeń radiologicznych, która służy ocenie fizycznego rozwoju dzieci i młodzieży pod kątem kariery sportowej, tanecznej lub kariery w innej dziedzinie opartej na sprawności fizycznej ............................................................................................................... ............................................................................................................... Imię i nazwisko osoby objętej zleceniem: ............................................................................................................... Numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwę oraz serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby: ...............................................................................................................   Adres zamieszkania lub pobytu osoby objętej zleceniem oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: ............................................................................................................... Uzasadnienie ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................    .......................................... .......................................... ..........................................