w sprawie wzoru zgłoszenia zamiaru dokonania przywozu lub transferu wewnątrzunijnego produktów podwójnego zastosowania wykorzystywanych w telekomunikacji lub do ochrony informacji

w sprawie wzoru zgłoszenia zamiaru dokonania przywozu lub transferu wewnątrzunijnego produktów Na podstawie art. 21c ust. 9 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. o obrocie z zagranicą towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa państwa, a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeń-

§ 1. Wzór zgłoszenia przywozu i transferu produktów podwójnego zastosowania

§ 2. Wejście w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Załącznik

 WZÓR Szef Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego ul. Rakowiecka 2a, 00-993 Warszawa http://www.abw.gov.pl faks: 22 58 58 765 Data złożenia zgłoszenia: Numer zgłoszenia: ZGŁOSZENIE ZAMIARU DOKONANIA PRZYWOZU LUB TRANSFERU WEWNĄTRZUNIJNEGO PRODUKTÓW PODWÓJNEGO ZASTOSOWANIA WYKORZYSTYWANYCH W TELEKOMUNIKACJI LUB DO OCHRONY INFORMACJI Instrukcja 1. Zgłoszenie należy wypełnić pismem drukowanym lub maszynowym. 2. Należy zakreślić właściwe kwadraty. 3. Nie należy stosować skrótów. 4. W przypadku przywozu lub transferu wewnątrzunijnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej towarów i technologii związanych z ochroną informacji niejawnych należy dołączyć do zgłoszenia kopię koncesji na wykonywanie działalności w zakresie obrotu towarami i technologiami o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym, o której mowa w ustawie z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1017, z późn. zm.), o ile jest wymagana. Podmiot zgłaszający Nr koncesji MSW Imię i nazwisko/nazwa (firma) Ulica/numer Miejscowość/kod Nr telefonu/nr faksu Rodzaj i zakres wykonywanej przez podmiot zgłaszający działalności gospodarczej  Wniosek dotyczy produktu: Telekomunikacja Ochrona informacji Opis produktu Sposób wykorzystania produktu podwójnego zastosowania przez końcowego użytkownika Czy produkt będzie wykorzystywany do przetwarzania informacji niejawnych? Czy produkt zostanie poddany certyfikacji, o której mowa w art. 50 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228)? Tak Nie Tak Nie Produkt będzie wykorzystywany na potrzeby (zaznaczyć odpowiedni sektor działalności): Bankowości Innych usług finansowych Handlu Podmiot uprawniony do odbioru produktu podwójnego zastosowania Telekomunikacji Administracji publicznej Innych działów gospodarki (wskazać jakich) REGON  Końcowy użytkownik Producent Kraj końcowego przeznaczenia Oświadczenie: REGON REGON Ja, niżej podpisany, oświadczam, że podejmę niezbędne działania, aby produkt, o którym mowa w zgłoszeniu, dotarł do końcowego użytkownika. Imię, nazwisko, stanowisko Dodatkowe informacje Podpis Pieczęć firmowa Data