w sprawie wzoru zawiadomienia o wydaniu nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu, umieszczanego na drzwiach mieszkania w razie niemożności doręczenia ich odpisów osobie stosującej przemoc domową

w sprawie wzoru zawiadomienia o wydaniu nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania Na podstawie art. 18d ust. 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach po-

§ 1. Wzór zawiadomienia o nakazach i zakazach na drzwiach mieszkania

Rozporządzenie określa wzór zawiadomienia o wydaniu:

§ 2. Wzór zawiadomienia w załączniku do rozporządzenia

Wzór zawiadomienia, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Termin wejścia w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Załącznik

 WZÓR ZAWIADOMIENIA O WYDANIU NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ LUB ZAKAZU KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, ZAKAZU WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA TYM TERENIE – UMIESZCZANEGO NA DRZWIACH MIESZKANIA W RAZIE NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA ICH ODPISÓW OSOBIE STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ .............................................................. ZAWIADOMIENIE Pani/Pan*.................................................................................................................... Wzywa się Panią/Pana* do niezwłocznego kontaktu z: .............................................................. ................................................................................................................................. ............................................................................................................................... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Zawiadamia się, że na podstawie art. 18a ust. 1 / art. 18aa ust. 1 / art. 18aa ust. 2* ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.) w dniu ........................................ o godz. ................. wobec Pani/Pana* ......................................................................................................... został wydany na okres 14 dni:** nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, mieszczącego się ........................................................................................................................ zakaz zbliżania się do ............................................................................................ na odległość .................... metrów zakaz kontaktowania się z ....................................................................................... zakaz wstępu na teren ............................................................................................. ......................................................................................................................., i przebywania na tym terenie – którego odpis / których odpisy* należy odebrać do dnia: ................................................................................................................................ w ...............................................................................................................................  .............................................................