Załącznik

 WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO DOMNIEMANIE, ŻE OBYWATEL UNII EUROPEJSKIEJ LUB CZŁONEK RODZINY NIEBĘDĄCY OBYWATELEM UNII EUROPEJSKIEJ JEST OFIARĄ HANDLU LUDŹMI Organ wydający zaświadczenie ................................................... Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Na podstawie art. 41a ust. 1 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że istnieje domniemanie, że: Pan/Pani ....................................................................................................................................... Imię (imiona) i nazwisko urodzony/a .................................................. w ............................................................................. (data urodzenia) (miejsce i państwo urodzenia) Obywatelstwo ...................................................................... Płeć ................................................ jest ofiarą handlu ludźmi w rozumieniu art. 115 § 22 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny. W związku z powyższym pobyt wskazanej wyżej osoby na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej uważa się za legalny przez okres ważności wydanego zaświadczenia. Zaświadczenie jest ważne przez okres .................... od dnia jego wydania. m.p. ........................................... imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia Okres ważności zaświadczenia wskazuje organ właściwy do prowadzenia postępowania w sprawie o przestępstwo, o którym mowa w art. 189a § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, zgodnie z art. 41b ust. 1–3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin.