Załącznik

 WZÓR ...................................................... ...................................................... ZAŚWIADCZENIE Na podstawie art. 170 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463) zaświadcza się, że istnieje domniemanie, że: Pan/Pani ...................................................................................................................................................................................... urodzony(-na) ........................................................................... w ............................................................................................. obywatelstwo ................................................................................... płeć .................................................................................. jest ofiarą handlu ludźmi w rozumieniu art. 115 § 22 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. W związku z powyższym pobyt wskazanej wyżej osoby na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej uważa się za legalny przez okres ważności wydanego zaświadczenia. Zaświadczenie jest ważne przez okres 3 miesięcy/4 miesięcy* od dnia jego wydania. mp. ................................................................................