Załącznik

 WZÓR SZEF AGENCJI WYWIADU WNIOSEK W SPRAWIE WYBORU FORMY ZAKWATEROWANIA Na podstawie art. 102 ust. 6 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dokonuję wyboru formy prawa do zakwaterowania oraz wnoszę o:  1. WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA Wybór Lp. Forma zakwaterowania ☐ 1.1. przydział lokalu mieszkalnego ☐ 1.2. przydział kwatery tymczasowej ☐ skierowanie do miejsca 1.3. w internacie ☐ skierowanie do kwatery 1.4. internatowej ☐ przyznanie świadczenia 1.5. mieszkaniowego 2. Miejscowość pełnienia służby inna ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ WYBÓR SPOSOBU USTALANIA I FORMY WYPŁATY ŚWIADCZENIA MIESZKANIOWEGO 2.1. Oświadczam, że wybieram wypłatę świadczenia mieszkaniowego, którego wysokość ustala się kwotowo jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego ustalonego dla: ☐ 2.1.1. miejscowości zamieszkania ☐ 2.1.2. miejscowości pełnienia służby, wskazanej w rozkazie personalnym 2.2. Sposób wypłaty świadczenia mieszkaniowego: ☐ 2.2.1. gotówką ☐ 2.2.2. w formie bezgotówkowej 2.2.3. Numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego: 3. ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy – 3.3. Ulica  3.4. nr domu 3.6. Gmina 3.7. Powiat 3.8. Województwo 4. 3.5. nr lokalu ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO LOKALU 4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy 4.3. Ulica 4.4. nr domu 4.6. Gmina 4.7. Powiat 4.8. Województwo Tytuł prawny do 4.9. zajmowanego lokalu 5. – 4.5. nr lokalu INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY 5.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię Nazwisko Data Stopień urodzenia Adres zamieszkania pokrewieństwa (dd.mm.rrrr)  5.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które: Osoby wymienione w pkt 5.1 w lp.: 5.2.1. nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 5.2.2. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia 6. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Lp. Treść oświadczenia TAK NIE 6.1. Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy ☐ ☐ 6.2. Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy ☐ ☐ 6.3. Oświadczam, że nabyłem(-łam) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego, z bonifikatą lub pomniejszeniem w cenie nabycia, przydzielonego w trybie administracyjnym w związku z pełnioną służbą ☐ ☐ 6.4. ☐ ☐ Oświadczam, że otrzymałem(-łam) lokal mieszkalny albo kwaterę tymczasową na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366) 6.5. Oświadczam, że skorzystałem(-łam) z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu ☐ ☐  6.6. Oświadczenie wnioskodawcy o wskazaniu sposobu rozliczenia zwrotu pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60 z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, przez kolejne 60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy finansowej, z możliwością jednorazowej wcześniejszej spłaty. ☐ Preferowana liczba rat: Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa w art. 102 ust. 12 ustawy. ☐ 7. SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU MIESZKALNEGO Pomniejszenie wypłaty świadczenia mieszkaniowego o kwotę stanowiącą maksymalnie 1/60 z 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację z lokalu za każdy miesiąc wypłaty świadczenia mieszkaniowego, przez kolejne 60 miesięcy lub do wysokości 50 % przyznanej pomocy finansowej, z możliwością jednorazowej wcześniejszej spłaty. ☐ Preferowana liczba rat: Zwrot 50 % przyznanej decyzją administracyjną pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawy mieszkaniowej lub ekwiwalentu pieniężnego w zamian za rezygnację z lokalu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia, o którym mowa w art. 102 ust. 12 ustawy. ☐ Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.  POUCZENIE 1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym. 2) W miejscach oznaczonych ☐ należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”. 3) Pkt 6.5 oraz 6.6 wypełnia się niezależnie od części 7 wniosku. 4) Pkt 6.6 wniosku wypełnia się jedynie w przypadku zaznaczenia pola „TAK” w pkt 6.5. 5) Część 7 wniosku „SPOSÓB ROZLICZENIA ZWROTU POMOCY FINANSOWEJ NA UZYSKANIE LOKALU MIESZKALNEGO ALBO DOMU, ODPRAWY MIESZKANIOWEJ LUB EKWIWALENTU PIENIĘŻNEGO W ZAMIAN ZA REZYGNACJĘ Z LOKALU MIESZKALNEGO” wypełnia się, jeżeli funkcjonariusz otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego albo domu, odprawę mieszkaniową lub ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z lokalu mieszkalnego z jednostek budżetowych, w tym w innych służbach, na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (art. 108b ust. 5 ustawy). 6) Wysokość świadczenia mieszkaniowego ustala się kwotowo, jako iloczyn stawki podstawowej oraz mnożnika lokalizacyjnego dla powiatów ustalonego dla miejscowości pełnienia służby przez funkcjonariusza, wskazanej w rozkazie personalnym o mianowaniu funkcjonariusza, bądź dla miejscowości zamieszkania funkcjonariusza (w zależności od wyboru dokonanego w pkt 2 wniosku). 7) Przyznane świadczenie mieszkaniowe zawiesza się funkcjonariuszowi, który przebywa na urlopie bezpłatnym. 8) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego w całości. 9) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek, o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania.  WZÓR SZEF AGENCJI WYWIADU WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 1. WSKAZANIE ZAKRESU WNIOSKU Wnoszę o zamianę: zajmowanego lokalu mieszkalnego zajmowanej kwatery tymczasowej ☐ ☐  2. WYBÓR FORMY ZAKWATEROWANIA Wybór Lp. Forma zakwaterowania ☐ 2.1. przydział lokalu mieszkalnego ☐ 2.2. przydział kwatery tymczasowej 3. Miejscowość pełnienia służby inna ☐ ☐ ☐ ☐ ADRES WNIOSKOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy – 3.3. Ulica 3.4. nr domu 3.6. Gmina 3.7. Powiat 3.8. Województwo 4. 3.5. nr lokalu ADRES ZAMIESZKANIA I WSKAZANIE TYTUŁU PRAWNEGO DO ZAJMOWANEGO LOKALU 4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy – 4.3. Ulica 4.4. nr domu 4.5. 4.6. Gmina 4.7. Powiat 4.8. Województwo 4.9. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu nr lokalu  5. ADRES ZAJMOWANEGO LOKALU ALBO KWATERY TYMCZASOWEJ 5.1. Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Ulica 5.4. nr domu 5.6. Gmina 5.7. Powiat 5.8. Województwo 6. – 5.5. nr lokalu INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM, WYMIENIONYCH W ART. 103 USTAWY Z DNIA 24 MAJA 2002 R. O AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO ORAZ AGENCJI WYWIADU (DZ. U. Z 2025 R. POZ. 902, Z PÓŹN. ZM.), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ” 6.1. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię Nazwisko Data Stopień urodzenia Adres zamieszkania pokrewieństwa (dd.mm.rrrr)  6.2. Dzieci własne lub małżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, pozostające na moim utrzymaniu, nie dłużej jednak niż do dnia zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które: Osoby wymienione w pkt 6.1 w lp.: 6.2.1. nie ukończyły 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 6.2.2. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed ukończeniem 18. roku życia, a w przypadku uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w uczelni – 26. roku życia 7. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Lp. Treść oświadczenia TAK NIE 7.1. Oświadczam, że jestem właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy ☐ ☐ 7.2. Oświadczam, że mój małżonek jest właścicielem lub współwłaścicielem lokalu mieszkalnego albo domu w miejscowości pełnienia służby albo w miejscowości, o której mowa w art. 107 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy ☐ ☐ Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.  POUCZENIE 1) Wypełnia się jedynie pola oznaczone kolorem białym. 2) W miejscach oznaczonych ☐ należy wypełnić właściwe pole przez wpisanie znaku „” lub „✓”. 3) W przypadku podania przez funkcjonariusza nieprawdziwych danych we wniosku lub w przypadku gdy świadczenie mieszkaniowe funkcjonariuszowi nie przysługiwało, wydaje się decyzję o uchyleniu decyzji przyznającej funkcjonariuszowi wybraną przez niego formę realizacji prawa do zakwaterowania, w tym także o cofnięciu i o zwrocie wypłaconego świadczenia mieszkaniowego w całości. 4) Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia podmiotu, do którego kieruje niniejszy wniosek, o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania.