Załącznik

Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 grudnia 2017 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 2329). Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 października 2009 r. w sprawie wzoru wniosku spółdzielni socjalnej o zwrot opłaconych składek oraz trybu dokonywania ich zwrotu (Dz. U. poz. 1367), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 r. o zmianie ustawy o spółdzielniach socjalnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2494).  .................................................... WZÓR data ............................ Starosta ........................................................... albo Prezydent miasta na prawach powiatu ........................................................... Wniosek o zwrot opłaconych składek, o których mowa w art. 12 ust. 3a ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. poz. 651, z późn. zm.) I. Dane podstawowe: Nazwa spółdzielni socjalnej Siedziba KRS REGON NIP Imię, nazwisko i numer telefonu osoby reprezentującej spółdzielnię socjalną Numer i data zawarcia umowy między starostą właściwym dla siedziby spółdzielni a spółdzielnią socjalną II. Dane rozliczeniowe: Lp. Okres Podstawa opłacenia wymiaru składek składek (od dnia w zł i gr do dnia) składki 1. pracownik pracodawca Kwota opłaconych składek w zł i gr Kwota Kwota opłaconych składek składek podlegająca w zł i gr zwrotowi w zł i gr emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe  Dane osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: ........................................ PESEL/NIP: ............................................ Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (Dz. U. z 2017 r. poz. 1560, z późn. zm.), lub pracownikiem będącym osobą, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych: ........................................................................... Data przystąpienia w charakterze członka lub zatrudnienia pracownika w spółdzielni socjalnej: ........................ Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): • osoby bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), • osoby, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 1828, z późn. zm.), • osoby niepełnosprawne. w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511), • osoby do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadające status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu lub niewykonujące innej pracy zarobkowej, • osoby usamodzielniane, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697, z późn. zm.). Lp. Podstawa wymiaru składek w zł i gr Kwota opłaconych składek w zł i gr Kwota opłaconych składek w zł i gr składki emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe Okres opłacenia składek (od dnia do dnia) Kwota składek podlegająca zwrotowi w zł i gr 2. pracownik pracodawca Dane osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: .................................... PESEL/NIP: ........................................ Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze, lub pracownikiem będącym osobą, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych: ................................................................................................................................ Data przystąpienia w charakterze członka lub zatrudnienia pracownika w spółdzielni socjalnej: ......................... Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): • osoby bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, • osoby niepełnosprawne, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, • osoby do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadające status osoby poszukującej pracy, bez  zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu lub niewykonujące innej pracy zarobkowej, • osoby usamodzielniane, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Lp. składki emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe Kwota opłaconych składek w zł i gr Kwota opłaconych składek w zł i gr Podstawa wymiaru składek w zł i gr Okres opłacenia składek (od dnia do dnia) Kwota składek podlegająca zwrotowi w zł i gr 3. pracownik pracodawca Dane osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: .................................... PESEL/NIP: ........................................ Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze, lub pracownikiem będącym osobą, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych: .............................................................................................................................. Data przystąpienia w charakterze członka lub zatrudnienia pracownika w spółdzielni socjalnej: .................... Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): • osoby bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, • osoby niepełnosprawne, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, • osoby do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadające status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu lub niewykonujące innej pracy zarobkowej, • osoby usamodzielniane, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Lp. składki emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe Okres opłacenia składek (od dnia do dnia) Kwota opłaconych składek w zł i gr Kwota opłaconych składek w zł i gr Podstawa wymiaru składek w zł i gr Kwota składek podlegająca zwrotowi w zł i gr 4. pracownik pracodawca  Dane osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: .................................... PESEL/NIP: ........................................ Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze, lub pracownikiem będącym osobą, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych: .............................................................................................................................. Data przystąpienia w charakterze członka lub zatrudnienia pracownika w spółdzielni socjalnej: ....................... Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): • osoby bezrobotne, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, • osoby niepełnosprawne, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, • osoby do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, posiadające status osoby poszukującej pracy, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby, o których mowa w art. 49 pkt 7 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, • osoby poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu lub niewykonujące innej pracy zarobkowej, • osoby usamodzielniane, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. III. Należne środki proszę przekazać na rachunek bankowy spółdzielni socjalnej: Nazwa banku: .............................................................................................................., Numer rachunku bankowego: ...................................................................................... IV. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. V. W załączeniu: zaświadczenie ZUS o niezaleganiu z opłacaniem składek lub informacja o stanie rozliczeń konta płatnika oraz kopie imiennych raportów miesięcznych (ZUS RCA) za osoby objęte wnioskiem. .......................................................................................................