w sprawie wzoru wniosku o zwrot, ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, kosztów poniesionych przez pracodawcę na wynagrodzenia oraz składki na ubezpieczenia społeczne pracowników zwolnionych od pracy w celu usuwania skutków powodzi oraz wzoru wykazu pracowników, których wynagrodzenia będą podlegały zwrotowi

w sprawie wzoru wniosku o zwrot, ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, kosztów poniesionych przez pracodawcę na wynagrodzenia oraz składki na ubezpieczenia społeczne pracowników Na podstawie art. 7a ust. 11 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem

§ 1. Wzory wniosku i wykazu pracowników

Rozporządzenie określa:

§ 2. Wejście w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Załącznik

1) Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzą- dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 2715).  Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 października 2024 r. (Dz. U. poz. 1581) Załącznik nr 1 WZÓR ................................................ .............................................. (oznaczenie pracodawcy1)) (miejscowość i data) Województwo: .......................................... Powiat: ....................................................... Gmina: ....................................................... Marszałek Województwa .......................................... za pośrednictwem Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ........................... WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE PRACOWNIKÓW (wypełnia pracodawca) Na podstawie art. 7a ust. 6 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2024 r. poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o zwrot, ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, poniesionych przeze mnie kosztów na wynagrodzenia oraz składki na ubezpieczenia społeczne pracownika(-ków), który (którzy) skorzystał(-ali) ze zwolnienia od pracy, o którym mowa w art. 7a ust. 1 ustawy, w celu usuwania skutków powodzi. Oświadczam, że wynagrodzenia oraz składki na ubezpieczenia społeczne pracownika(-ków) przysługujące za okres zwolnienia od pracy, o którym mowa w art. 7a ust. 1 ustawy, podlegające zwrotowi ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, stanowią kwotę: ....................................... zł, za okres: od dnia ....................................... do dnia ........................................... .  1) Oznaczenie podmiotu składającego wniosek – imię i nazwisko lub nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON oraz NIP.  Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2) Kwotę zwrotu proszę przekazać na rachunek bankowy nr: ........................................................................ Jestem świadomy(-ma), że w przypadku: 1) wydatkowania przyznanych środków niezgodnie z przeznaczeniem lub 2) złożenia niezgodnego ze stanem faktycznym oświadczenia, o którym mowa w art. 7a ust. 7 ustawy – przyznana mi kwota środków podlega zwrotowi w całości, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych od dnia jej otrzymania, na rachunek bankowy wojewódzkiego urzędu pracy, w terminie 30 dni liczonych od dnia doręczenia wezwania marszałka województwa do dokonania zwrotu. ....................................................... (podpis wnioskującego3)) Załącznik: Wykaz pracowników, których wynagrodzenie będzie podlegało zwrotowi.   2)Oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń. 3) Podpis pracodawcy lub osoby (osób) uprawnionej(-nych) do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy.  Załącznik nr 2 Marszałek Województwa ....................................... WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYCH WYNAGRODZENIE BĘDZIE PODLEGAŁO ZWROTOWI Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH na podstawie art. 7a ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na podstawie art. 7a ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYCH WYNAGRODZENIE BĘDZIE PODLEGAŁO ZWROTOWI Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH (Dz. U. z 2024 r. poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” (Dz. U. z 2024 r. poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” WZÓR Suma wynagrodzenia wnioskowanego do zwrotu z Funduszu za wszystkich pracowników (oznaczenie pracodawcy – podmiotu składającego wykaz – nazwa i adres, numer identyfikacyjny REGON, NIP, numer rachunku bankowego, numer KRS) Podać liczbę dni (godzin) zwolnienia od pracy. Zgodnie z art. 7a ust. 1 ustawy pracownikowi będącemu poszkodowanym przysługuje, w okresie wskazanym w przepisach wydanych na podstawie art. 1 ust. 2 ustawy, zwolnienie od pracy, w wymiarze do 20 dni, w celu usuwania skutków powodzi w odniesieniu bezpośrednio do swojego mienia lub mienia osoby spokrewnionej lub niespokrewnionej pozostającej z nim w faktycznym związku, wspólnie zamieszkującej i gospodarującej. W okresie tego zwolnienia od pracy pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia, obliczonego według zasad obowiązujących przy obliczaniu wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego. Zgodnie z art. 7a ust. 3 ustawy zwolnienie od pracy, o którym mowa w art. 7a ust. 1 ustawy, dla pracownika zatrudnionego w niepełnym wymiarze czasu pracy ustala się proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy tego Obliczona zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 8 stycznia 1997 r. w sprawie szczegółowych zasad udzielania urlopu wypoczynkowego, ustalania i wypłacania wynagrodzenia za czas urlopu oraz ekwiwalentu pieniężnego za urlop (Dz. U. poz. 14, z późn. zm.). – składki na ubezpieczenia społeczne przekazano w dniu ............(przelewem) na rachunek Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .................. , kwota ..................... – składki na ubezpieczenie zdrowotne przekazano w dniu ............(przelewem) na rachunek Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .................. , kwota ..................... – zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych przekazano na rachunek Urzędu Skarbowego w ....................................... , kwota .................................... – należności z tytułu alimentów i innych tytułów wynikających z przepisów prawa przekazano w kwocie .................................... tytułem .................................... W przypadku braku nr PESEL należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Wskazać termin, w jakim pracownik korzystał ze zwolnienia od pracy w celu usuwania skutków powodzi. pracownika. Niepełną godzinę zwolnienia od pracy zaokrągla się w górę do pełnej godziny. Marszałek Województwa właściwy ze względu na miejsce prowadzenia działalności. objętych wnioskiem: ....................................................................... Należy wpisać sumę z wypełnionych pól w kolumnie 11. Oświadczam, że: Obj aśn ie ni a: