Załącznik

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1470 i 1541). Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2020 r. poz. 1492, 1493, 1578, 1875, 2112, 2345 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 97 i 159. Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju (Dz. U. poz. 1557), które utraciło moc z dniem 1 marca 2021 r. na podstawie art. 41 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowa­ nia ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493). PREZES NARODOWEGO Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. (poz. 429) WZÓR WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ UDZIELONYCH NA TERYTORIUM INNEGO NIŻ RZECZPOSPOLITA POLSKA PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO UNII EUROPEJSKIEJ LUB EUROPEJSKIEGO OBSZARU GOSPODARCZEGO – NA FUNDUSZU ZDROWIA UWAGA: PODSTAWIE ART. 42b USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 r. O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH  Wniosek składany w postaci papierowej należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami.  Wniosek w postaci elektronicznej jest składany w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. CZĘŚĆ 1 – WYPEŁNIANA PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA (NFZ) Data wpływu wniosku i podpis osoby przyjmującej wniosek: Nr wniosku: ....................................................................................................... ....................................... CZĘŚĆ 2 – WYPEŁNIANA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1. Dane osoby, której dotyczy wniosek* Nazwisko 1.1 Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - 1.3 Adres miejsca zamieszkania: Państwo Miejscowość 1.5 Ulica 1.2 Imię (imiona) - 1.4 Numer PESEL Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu Adres do korespondencji (uzupełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania): Państwo Miejscowość 1.6 Ulica Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (zaznaczyć właściwe) 1.7  Dowód osobisty  Paszport  Inny 1.10 Adres poczty elektronicznej** Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu Seria i numer dokumentu potwierdzającego Numer telefonu** tożsamość 1.8 1.9 2. Dane przedstawiciela ustawowego (jeżeli wniosek składa przedstawiciel)* Nazwisko 2.1 Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - 2.3 Adres miejsca zamieszkania: Państwo Miejscowość 2.5 Ulica 2.2 Imię (imiona) - 2.4 Numer PESEL Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu Adres do korespondencji (uzupełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania): Państwo Miejscowość 2.6 Ulica Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (zaznaczyć właściwe) 2.7 2.8 □ Dowód osobisty □ Paszport □ Inny 2.10 Adres poczty elektronicznej** Seria i numer dokumentu potwierdzającego Numer telefonu** tożsamość 2.9 3. Termin i państwo udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej (należy wypełnić wszystkie pola) Świadczenie zostało udzielone w terminie 3.1 od ........................ do ........................ Państwo 3.2 ........................................................................... 4. Informacja dotycząca decyzji w sprawie udzielenia uprzedniej zgody przez Prezesa NFZ Czy świadczenie, którego dotyczy wniosek, zostało uzyskane na podstawie uprzedniej zgody Prezesa NFZ? 4.1 □ TAK □ NIE (zaznaczyć właściwe) W przypadku zaznaczenia „TAK” należy podać numer decyzji: .................................... 5. Dodatkowe informacje Za świadczenia wskazane w przedstawionych rachunkach zapłacono łącznie kwotę: 5.1 .................................... w walucie ................. 6. Do wniosku załączam następujące dokumenty*** (zaznaczyć właściwe) Poz. Rodzaj dokumentu 6.1 □ oryginał rachunku 6.2 □ oryginał potwierdzenia zapłaty 6.3 □ oryginał lub kopia skierowania 6.4 □ oryginał lub kopia potwierdzonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe 6.5 □ oryginał lub kopia recepty 6.5.1 klucz dostępu do recepty lub pakietu recept:**** Liczba Poz. Rodzaj dokumentu Liczba 6.6 □ oryginał lub kopia zlecenia na wyroby medyczne 6.7 □ oryginał lub kopia zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego □ zaświadczenie świadczeniodawcy 6.8 potwierdzające zakwalifikowanie do programu lekowego 6.9 □ inne dokumenty medyczne □ tłumaczenia dokumentów (w przypadku gdy 6.10 dokumenty, o których mowa w pkt 6.1–6.7 i 6.9, są sporządzone w języku obcym) 7. Preferowany sposób otrzymania zwrotu kosztów (zaznaczyć właściwe) □ Na rachunek bankowy 7.1 □ w Rzeczypospolitej Polskiej: Nr rachunku: □ poza Rzecząpospolitą Polską: IBAN/Numer rachunku Kod BIC/SWIFT: Dane posiadacza rachunku bankowego (uzupełnić w przypadku, gdy są inne niż dane Wnioskodawcy): Imię Nazwisko Adres □ Przekazem pocztowym na wskazany poniżej adres: 7.2 * Pola 1.3, 1.7, 1.8, 2.3, 2.7 i 2.8 należy wypełnić tylko w razie braku numeru PESEL. ** Wypełnić w przypadku posiadania. *** Obowiązek przedłożenia oryginałów dokumentów nie dotyczy sytuacji, gdy wniosek jest składany w postaci elektro­ nicznej. W tym przypadku załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo. **** Zamiast załączania kopii recepty należy podać klucz dostępu do recepty lub pakietu recept składający się z 44 cyfr – w przypadku, gdy recepta transgraniczna została wystawiona w postaci elektronicznej. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.* Miejscowość: ........................................................... Data: .............................. (dd/mm/rr) Czytelny podpis osoby składającej wniosek w postaci papierowej: ............................................................... Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek w postaci elektronicznej: * Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517).