Załącznik

 WZÓR Wniosek o wyrażenie zgody na odbywanie służby zastępczej Nazwa podmiotu:............................................................................................ Rodzaj działalności podmiotu: ochrona środowiska ochrona przeciwpożarowa ochrona zdrowia pomoc społeczna opieka nad osobami niepełnosprawnymi opieka nad osobami bezdomnymi administracja publiczna wymiar sprawiedliwości Forma działalności podmiotu: państwowa jednostka organizacyjna samorządowa jednostka organizacyjna podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą organizacja pożytku publicznego nr KRS: ...................................... nr REGON: ...................................... Akt założycielski: ....................................................................................... Adres: .................................................................................................. Telefon: ............................... e-mail: .................................................... Reprezentowany przez: ............................................................................... wnioskuje o wyrażenie zgody na odbywanie służby zastępczej przez osoby podlegające kwalifikacji wojskowej. Osoby podlegające kwalifikacji wojskowej będą odbywały służbę zastępczą na stanowiskach: Nazwa: ................................................ Kod zawodu: ........................... Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. ........................................... Załączniki: ............................. ............................. Zaznaczyć właściwe. W przypadku podmiotów powołanych w szczególności na podstawie uchwały albo zarządzenia – numer i nazwa aktu. Nazwy stanowisk i kody zawodów określone w załączniku do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2018 r. poz. 227, z późn. zm.).