Załącznik

 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 15A UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 15A UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. z 2023 r. poz. 1772, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” WZÓR 1. Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek 2. Oznaczenie podmiotu uprawnionego do świadczenia o wypłatę świadczenia wyrównawczego (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość, 3. Adres siedziby podmiotu uprawnionego do świadczenia 5. Adres poczty elektronicznej podmiotu uprawnionego 4. NIP podmiotu uprawnionego do świadczenia (nazwa, pod którą działa przedsiębiorstwo) do świadczenia wyrównawczego wyrównawczego wyrównawczego wyrównawczego miasto, kraj)  6. Miesiąc (miesiące) i rok, za który (które) jest składany wniosek przypadających na odbiorców ciepła obsługiwanych przez danego okresu miesięcznego bezpośrednio od podmiotu wypłacającego 10. Kwota rekompensat uzyskanych w odniesieniu do danego 11. Kwota (obniżek) otrzymanych w odniesieniu do danego 9. Ilość zamówionego nośnika ciepła ogółem [m lub Mg] okresu miesięcznego od wytwórców ciepła w związku ze 8. Ilość zamówionej mocy ogółem [MW] o wypłatę świadczenia wyrównawczego 7. Ilość sprzedanego ciepła ogółem [GJ] sprzedawcę [zł] 13. Numer rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej ustawy, średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł] stosowaniem w danym miesięcznym okresie rozliczeniowym w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 kasie oszczędnościowo-kredytowej, na który ma zostać 14. Inne informacje niezbędne do obliczenia i wypłaty 12. WNIOSKOWANA ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO [zł] wypłacone świadczenie wyrównawcze świadczenia wyrównawczego  KSW 28. 27. T WR 26. Wn 25. Wm 24. Elementy składowe wzoru, o którym mowa w art. 15a ust. 2 pkt 1 ustawy Wc 23. CNR 22. CMR 21. CCR 20. CN 19. CM 18. CC 17. stawek opłat dokonanej podstawie art. 47 ust. 2 Okres obowiązywania 10 kwietnia 1997 r. − Prawo energetyczne (Dz. U. z 2024 r. kalkulacji cen lub zatwierdzonej na taryfy dla ciepła ustawy z dnia poz. 266) albo 16. Nazwa systemu ciepłowniczego 15.   wydanymi na podstawie zgodnie z przepisami miesięcznym okresie rozliczeniowym dla art. 46 ust. 5 i 6 tej DD-MM-RRRR− ustawy w danym DD-MM-RRRR] danego systemu ciepłowniczego [układ:  KSW 39. 38. T WR 37. Wm 36. Elementy składowe wzoru, o którym mowa w art. 15a ust. 2 pkt 2 ustawy Wc 35. SMR 34. SCR 33. SM 32. SC 31. wydanymi na podstawie stawek opłat dokonanej podstawie art. 47 ust. 2 albo kalkulacji cen lub Okres obowiązywania 10 kwietnia 1997 r. − zgodnie z przepisami Prawo energetyczne zatwierdzonej na taryfy dla ciepła ustawy z dnia 30. Nazwa systemu ciepłowniczego 29. miesięcznym okresie rozliczeniowym dla art. 46 ust. 5 i 6 tej DD-MM-RRRR− ustawy w danym DD-MM-RRRR] danego systemu ciepłowniczego [układ:  Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że ceny lub stawki opłat, za okres objęty wnioskiem o wypłatę świadczenia wyrównawczego, stosowane względem odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO Podpis niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw, zostały zastosowane zgodnie z art. 3 tej ustawy Miejsce i data złożenia oświadczenia uprawniony do świadczenia reprezentującej podmiot Imię i nazwisko osoby wyrównawczego PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WYRÓWNAWCZEGO Podpis o wypłatę świadczenia wyrównawczego Miejsce i data złożenia wniosku Załączniki do wniosku o wypłatę świadczenia wyrównawczego uprawniony do świadczenia reprezentującej podmiot Imię i nazwisko osoby wyrównawczego  We wniosku należy wpisywać tylko liczby (poza nazwą przedsiębiorstwa oraz podmiotu, do którego jest kierowany wniosek, adresem siedziby przedsiębiorstwa, adresem poczty elektronicznej przedsiębiorstwa, miesiącem oraz innymi informacjami niezbędnymi do obliczenia i wypłaty świadczenia wyrównawczego) z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, z wyjątkiem wartości dotyczącej wielkości zamówionej mocy cieplnej, którą wyraża się liczbowo z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. Nie CN – należy podać cenę nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem CMR – należy podać cenę za zamówioną moc cieplną stosowaną w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, zgodnie z art. 3 ust. 1–5 ustawy CNR – należy podać cenę nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin stosowaną w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, zgodnie z art. 3 ust. 1–5 ustawy ‒ wyrażoną odpowiednio CCR – należy podać cenę ciepła stosowaną w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, zgodnie z art. 3 ust. 1–5 ustawy [zł/GJ]. Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG). ciepła lub niezwróconych skroplin ‒ wyrażoną odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę. CC – należy podać cenę ciepła ze stosowanej w danym miesiącu taryfy dla ciepła [zł/GJ]. Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta. Należy wpisać tylko cyfry (bez odstępów i znaków specjalnych). CM – należy podać cenę za zamówioną moc cieplną [zł/MW]. należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek. Należy podać tylko jeden adres e-mail. Objaśnienia: [zł/MW]. Wc – należy podać ilość ciepła dostarczonego do odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, która w danym miesiącu rozliczona została z uwzględnieniem średniej Wm – należy podać wielkość zamówionej mocy cieplnej przez odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, która w danym miesiącu rozliczona została Wn – należy podać ilość dostarczonego nośnika do odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, która w danym miesiącu rozliczona została z uwzględnieniem średniej WR – należy wpisać sumę kwot otrzymanych tytułem stosowania w danym miesięcznym okresie rozliczeniowym w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 1) rekompensat uzyskanych w odniesieniu do danego okresu miesięcznego bezpośrednio od podmiotu wypłacającego przypadających na odbiorców ciepła obsługiwanych 2) kwot (obniżek) otrzymanych w odniesieniu do danego okresu miesięcznego od wytwórców ciepła w związku ze stosowaniem w danym miesięcznym okresie KSW – należy podać kwotę miesięcznego świadczenia wyrównawczego dla danego sprzedawcy ciepła, wynikającą ze stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których SCR – należy podać stawkę opłaty za ciepło stosowaną w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, zgodnie z art. 3 ust. 1–5 ustawy [zł/GJ]. rozliczeniowym w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą. mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, cen sprzedaży ciepła, mocy cieplnej i nośnika ciepła, ustalonych zgodnie z art. 3 ustawy [zł]. ust. 1 ustawy, średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą, ustalonych jako suma: SM – należy podać stawkę opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną [zł/MW]. ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [w metrach sześciennych lub w tonach]. z uwzględnieniem średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [MW]. T – należy podać stawkę podatku od towarów i usług dla dostaw ciepła [%]. SC – należy podać stawkę opłaty za ciepło [zł/GJ]. ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [GJ]. w złotych za metr sześcienny lub za tonę. przez danego sprzedawcę oraz  SMR – należy podać stawkę opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną stosowaną w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, zgodnie z art. 3 ust. 1–5 ustawy [zł/MW]. W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.