w sprawie wzoru wniosku o wypłatę i wzoru wniosku o rozliczenie rekompensaty przysługującej przedsiębiorstwom energetycznym stosującym średnią cenę wytwarzania ciepła z rekompensatą

w sprawie wzoru wniosku o wypłatę i wzoru wniosku o rozliczenie rekompensaty przysługującej przedsiębiorstwom Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł

§ 1. Wzory wniosków o wypłatę i rozliczenie rekompensaty

Rozporządzenie określa wzór wniosku o:

§ 2. Wejście w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Załącznik

Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 października 2021 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 1949).  Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYPŁATĘ REKOMPENSATY, O KTÓREJ MOWA W ART. 12 UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ z dnia 20 września 2022 r. (Dz. U. poz. 1977) CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. poz. 1967) WNIOSEK O WYPŁATĘ REKOMPENSATY* NIP przedsiębiorstwa energetycznego, o którym mowa w art. 3 ust. 1 i 2 ustawy, stosującego średnią cenę wytwarzania ciepła z rekompensatą wobec odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, zwanego dalej „podmiotem uprawnionym”2 WZÓR Oznaczenie podmiotu uprawnionego (nazwa firmy, pod którą podmiot uprawniony działa)3 Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek1 tak/nie** 150,95 103,82 Średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą, dla ciepła wytwarzanego w pozostałych źródłach, zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 2 ustawy opałowym, zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł Średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą, dla ciepła wytwarzanego w źródłach ciepła opalanych gazem ziemnym lub olejem Oświadczam, że podmiot uprawniony nie skorzystał ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy Siedziba podmiotu uprawnionego (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miasto, miejscowość, kraj) ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw, zwanej dalej „ustawą” [zł/GJ] Adres poczty elektronicznej podmiotu uprawnionego do korespondencji Numer telefonu podmiotu uprawnionego do kontaktu Miesiąc i rok, za który jest składany wniosek [zł/GJ]  R [zł] T [%] W [GJ] ciepła ogółem z danego źródła sprzedanego grupy źródeł ciepła lub wypłatę rekompensaty, stosowane względem odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców ciepła w związku z sytuacją na rynku Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że ceny lub stawki opłat, za okres objęty wnioskiem o miesięcznym rozliczeniowy ciepła, w tak/nie/nie dotyczy** Ilość [zł/GJ] [zł/GJ]CR CT [zł/MW] SMR SCR [zł/GJ] [zł/MW] SM [zł/GJ] SC CNR [zł/m lub Oświadczam, że został wypełniony obowiązek, o którym mowa w art. 55 ust. 3 pkt 2 ustawy [zł/MW] CMR CCR [zł/GJ] PSN [m lub okresie m [GJ] podpis*** paliw, zostały zastosowane zgodnie z art. 3 ust. 3 tej ustawy. zł/tona] OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia oświadczenia tona] [MW] PMZ Numer rachunku bankowego lub numer rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej PSC [GJ] podmiotu uprawnionego prowadzonego w zł do wypłaty rekompensaty w formacie NRB [zł/m CN lub [zł/MW] CM DLA WSZYSTKICH ŹRÓDEŁ CIEPŁA OBJĘTYCH WNIOSKIEM [zł] [zł/GJ] CC WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ ŁĄCZNEJ REKOMPENSATY wnioskiem dla danego źródła obowiązywani a taryfy w ciepła lub miesiącu objętym Okres danym ciepła w tym źródle Procentowy udział wytworzonego z danego paliwa w wytworzonego ogólnej ilości ilości ciepła zł/tona] Imię i nazwisko podmiotu uprawnionego lub osoby reprezentującej podmiot Inne informacje niezbędne do obliczenia i wypłaty rekompensaty grupy źródeł Pozostałe Data od Data do (np. informacja o uwzględnionych kosztach uzasadnionych) ciepła uprawniony (%) właściwego sprzedawcy opałowy ziemny lub olej Gaz ciepłownicz ciepła w systemie Nazwa ciepła lub Adres źródła grupy Lp. ym źródeł ciepła  * We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy firmy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy *** W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym albo Centralnej Ewidencji i Informacji o **** W przypadku gdy wniosek jest składany przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym albo Centralnej Ewidencji i Informacji o podpis**** Działalności Gospodarczej, do wniosku należy dołączyć odpowiednio poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury. Działalności Gospodarczej, do wniosku należy dołączyć odpowiednio poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury. Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia wniosku 2. 1. Imię i nazwisko podmiotu uprawnionego albo osoby reprezentującej podmiot załącznika), nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty, ani jednostek. Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta. Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych. uprawniony Należy podać tylko jeden adres e-mail. O b j a ś n i e n i a: ** Niepotrzebne skreślić. Nazwa załącznika CN – cena nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin ‒ wyrażoną PSC – planowana roczna sprzedaż ciepła we wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 PMZ – planowana wielkość zamówionej mocy cieplnej uwzględniona w ostatnim wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa PSN – planowana roczna ilość nośnika ciepła dostarczanego do sieci ciepłowniczych w celu napełniania i uzupełniania ubytków tego nośnika w tych sieciach oraz sprzedaży tego nośnika odbiorcom, uwzględniona w ostatnim wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [w metrach CNR – cena nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin obliczoną na SMR – dwunastokrotność stawki opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech CT – średnia cena wytwarzania ciepła dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła obliczona przez podmiot uprawniony na podstawie wielkości z zatwierdzonej taryfy lub wyznaczona na podstawie kalkulacji CMR – cena za zamówioną moc cieplną obliczoną na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. cen lub stawek opłat zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 46 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.) [zł/GJ]. energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą ‒ wyrażona odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę. CM – cena za zamówioną moc cieplną [zł/MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. SCR – stawka opłaty za ciepło obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/GJ]. CCR – cena ciepła obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/GJ]. SM – dwunastokrotność stawki opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną [zł/MW]. odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę. SC – stawka opłaty za ciepło [zł/GJ]. sześciennych lub w tonach]. CC – cena ciepła [zł/GJ]. miejsc po przecinku. ustawy [GJ].  CR – średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła, o której mowa w art. 3 ust. 3, z uwzględnieniem art. 3 ust. 4 i 5 ustawy [zł/GJ]. W – ilość sprzedanego ciepła z danego źródła ciepła lub z grupy źródeł ciepła, w miesięcznym okresie rozliczeniowym (za miesiąc kalendarzowy, zgodnie z art. 12 ust. 2 ustawy), dla odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [GJ]. T – stawka podatku od towarów i usług dla dostaw ciepła [%]. R – kwota rekompensaty dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła za dany miesiąc [zł].  Załącznik nr 2 WNIOSEK O ROZLICZENIE REKOMPENSATY, O KTÓREJ MOWA W ART. 12 UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. poz. 1967) WNIOSEK O ROZLICZENIE REKOMPENSATY* WZÓR wytwarzania ciepła z rekompensatą wobec odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, zwanego dalej NIP przedsiębiorstwa energetycznego, o którym mowa w art. 3 ust. 1 i 2 ustawy, stosującego średnią cenę Siedziba podmiotu uprawnionego (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miasto, miejscowość, Oznaczenie podmiotu uprawnionego (nazwa firmy, pod którą podmiot uprawniony działa)3 Adres poczty elektronicznej (podmiotu uprawnionego do korespondencji) Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek 1 „podmiotem uprawnionym”2 kraj) tak/nie/nie dotyczy** tak/nie** 150,95 103,82 Oświadczam, że podmiot uprawniony nie skorzystał ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy Oświadczam, że został wypełniony obowiązek, o którym mowa w art. 55 ust. 3 pkt 2 ustawy szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw, zwanej Średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą, dla ciepła wytwarzanego w pozostałych źródłach, zgodnie z Średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą, dla ciepła wytwarzanego w źródłach ciepła opalanych gazem ziemnym lub olejem opałowym, zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o Numer telefonu podmiotu uprawnionego do kontaktu art. 3 ust. 3 pkt 2 ustawy dalej „ustawą” [zł/GJ] [zł/GJ]  OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK KWOTA ROZLICZENIA REKOMPENSATY (DO ZWROTU / DO WYPŁATY) DLA WSZYSTKICH Wysokość pobranej rekompensaty, o której mowa w art. 12 ust. 1 ustawy (łącznie za wszystkie okresy Numer rachunku bankowego lub numer rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej ŹRÓDEŁ CIEPŁA Z ZATWIERDZONYCH WNIOSKÓW O WYPŁATĘ REKOMPENSATY [zł] podmiotu uprawnionego prowadzonego w zł do wypłaty rekompensaty w formacie NRB rozliczeniowe) [zł] wnioskiem o wypłatę rekompensaty, stosowane względem odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców ciepła w Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że ceny lub stawki opłat, za okres objęty podpis**** podpis*** związku z sytuacją na rynku paliw, zostały zastosowane zgodnie z art. 3 ust. 3 tej ustawy. PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Miejsce i data złożenia wniosku Miejsce i data złożenia oświadczenia 1. 2. Imię i nazwisko podmiotu uprawnionego lub osoby reprezentującej Imię i nazwisko podmiotu uprawnionego lub osoby reprezentującej podmiot uprawniony podmiot uprawniony Nazwa załącznika  CN – cena nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin ‒ wyrażoną PSC – planowana roczna sprzedaż ciepła we wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 *** W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym albo Centralnej Ewidencji i Informacji **** W przypadku gdy wniosek jest składany przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w Krajowym Rejestrze Sądowym albo Centralnej Ewidencji i Informacji o * We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy firmy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy o Działalności Gospodarczej, do wniosku należy dołączyć odpowiednio poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury. Działalności Gospodarczej, do wniosku należy dołączyć odpowiednio poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury. Zgodnie z danymi ujawnionymi w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. CM – cena za zamówioną moc cieplną [zł/MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. załącznika), nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty, ani jednostek. Zarządca Rozliczeń S.A. albo wójt, burmistrz albo prezydent miasta. Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych. odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę. Należy podać tylko jeden adres e-mail. CC – cena ciepła [zł/GJ]. O b j a ś n i e n i a: ** Niepotrzebne skreślić PMZ – planowana wielkość zamówionej mocy cieplnej uwzględniona w ostatnim wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa PSN – planowana roczna ilość nośnika ciepła dostarczanego do sieci ciepłowniczych w celu napełniania i uzupełniania ubytków tego nośnika w tych sieciach oraz sprzedaży tego nośnika odbiorcom, uwzględnioną w ostatnim wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [w metrach CNR – cena nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin obliczoną na CT – średnia cena wytwarzania ciepła dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła obliczona przez podmiot uprawniony na podstawie wielkości z zatwierdzonej taryfy lub wyznaczona na podstawie kalkulacji CR – średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła, o której mowa w art. 3 ust. 3, z uwzględnieniem art. 3 ust. 4 i 5 ustawy [zł/GJ]. SMR – dwunastokrotność stawki opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/MW]. cen lub stawek opłat zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 46 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne [zł/GJ]. energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą ‒ wyrażona odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę. CMR – cena za zamówioną moc cieplną obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/MW]. stawka opłaty za ciepło obliczoną na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/GJ]. CCR – cena ciepła obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/GJ]. SM – dwunastokrotność stawki opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną [zł/MW]. T –stawka podatku od towarów i usług dla dostaw ciepła [%]. SC – stawka opłaty za ciepło [zł/GJ]. sześciennych lub w tonach]. ustawy [GJ]. SCR –