Załącznik
Minister Rodziny i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 listopada 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 2591). WZÓR WNIOSEK Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 11 grudnia 2023 r. (Dz. U. poz. 2732) Załącznik nr 1 PPW O WYDANIE DECYZJI USTALAJĄCEJ POZIOM POTRZEBY WSPARCIA Nazwa organu właściwego do rozpatrzenia wniosku w sprawie wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (1) Adres organu właściwego do rozpatrzenia wniosku w sprawie wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (1) - I. Rodzaj wniosku Wniosek składany jest: po raz pierwszy ze względu na zmianę zdolności do samodzielnego wykonywania określonych czynności związanych z codziennym funkcjonowaniem oraz rodzaju wymaganego wsparcia ze względu na upływ terminu ważności poprzedniej decyzji (1) II. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia II.A. Adres miejsca zameldowania osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia - PPW II.B. Adres stałego pobytu osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) - III. Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (1)(2) III.A. Adres miejsca zameldowania przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia - IV. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej (1) PPW IV.A. Adres miejsca zameldowania osoby upoważnionej do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej - V. Informacja o posiadaniu przez osobę ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia ostatecznego orzeczenia oraz o złożeniu wniosku o wydanie orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności 01. Nazwa organu i rodzaj wydanego orzeczenia (1): Zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności (miejski (MZOON), powiatowy (PZOON) lub wojewódzki (WZOON)) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: stopień lekki stopień umiarkowany stopień znaczny wyrok sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w sprawie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnień złożono wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy, orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji, orzeczenie o częściowej niezdolności do pracy orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów (2) orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów (2) orzeczenie o zaliczeniu do III grupy inwalidów (2) Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) orzeczenie o stałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym (2) orzeczenie o długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym (2) Komisja lekarska służb mundurowych – Ministerstwa Obrony Narodowej (MON) lub Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (MSWiA) (2) Inne (2) PPW na czas określony, do dnia (dd/mm/rrrr): na czas nieokreślony VI. Informacja o wyrażeniu zgody na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia Nie wyrażam zgody na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia w miejscu mojego stałego pobytu. W przypadku składania wniosku przez przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej albo osobę upoważnioną do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej – brak zgody wyraża przedstawiciel ustawowy albo osoba upoważniona. Wyrażam zgodę na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia w miejscu mojego stałego pobytu. W przypadku składania wniosku przez przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej albo osobę upoważnioną do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej – zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy albo osoba upoważniona. VII. Załączniki Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. Kopia posiadanego orzeczenia – jeżeli dotyczy. Dokument potwierdzający status opiekuna prawnego, kuratora osoby niepełnosprawnej albo osoby reprezentującej ośrodek pomocy społecznej lub centrum usług społecznych, o których mowa w art. 6b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – jeżeli dotyczy. Upoważnienie do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej – jeżeli dotyczy. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje w powyższym wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia są prawdziwe. Załącznik nr 2 WZÓR PPW-K WZÓR KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY TRUDNOŚCI W ZAKRESIE WYKONYWANIA CZYNNOŚCI ZWIĄZANYCH Z FUNKCJONOWANIEM I. Instrukcja wypełniania. Przed przystąpieniem do wypełniania Kwestionariusza samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem (zwanego dalej „Kwestionariuszem samooceny”) należy wpisać WIELKIMI LITERAMI dane osoby dokonującej samooceny: imię, drugie imię, nazwisko, numer PESEL, serię i numer dokumentu tożsamości (w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL). Wypełniając Kwestionariusz samooceny, należy ustosunkować się do wszystkich ponumerowanych pozycji oraz dla każdej z nich zaznaczyć znakiem X tylko jedną wybraną przez siebie odpowiedź. II. Informacja o niemożności wypełnienia kwestionariusza samooceny przez osobę niepełnosprawną ubiegającą się wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. Czy z przyczyn związanych ze stanem zdrowia nie jest możliwe sporządzenie oceny przez osobę niepełnosprawną ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia? (1) tak nie Jeżeli tak, proszę podać przyczyny powodujące niemożność sporządzenia samooceny: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. III. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia: Imię: ........................................................................................................................................................................ Drugie imię: ............................................................................................................................................................. Nazwisko: ................................................................................................................................................................ Numer PESEL: ......................................................................................................................................................... Seria i numer dokumentu tożsamości (2): ....................................................................................................................... PPW-K IV. Proszę zaznaczyć, jak ocenia Pani/Pan swoje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego, wynikające z niepełnosprawności: bardzo źle – nie jestem w stanie samodzielnie funkcjonować, wymagam całkowitego wyręczania w czynnościach życia codziennego przez inną osobę lub technologię wspomagającą źle – jestem w stanie funkcjonować, ale wymagam wsparcia częściowego w czynnościach życia codziennego przez inną osobę lub technologię wspomagającą średnio – moje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego jest utrudnione, wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby, w jaki sposób i kiedy daną czynność wykonać lub sprawę załatwić dobrze – moje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego, co do zasady, nie wymaga wsparcia innych osób V. Czy w codziennym funkcjonowaniu korzysta Pani/Pan z technologii wspomagającej? tak nie jeżeli tak, podać z jakich: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. VI. Proszę wymienić główne dolegliwości, które utrudniają Pani/Panu codzienne funkcjonowanie. Proszę podać, jak często w Pani/Pana ocenie one występują: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. VII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Poruszanie się”: VII.1. Zmiana pozycji ciała w łóżku brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie ^ƚƌŽŶĂϮnjϭϭ PPW-K VII.2. Siadanie i utrzymanie stabilnej pozycji siedzącej całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.3. Stanie i utrzymanie stabilnej pozycji stojącej całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.4. Chodzenie po powierzchniach płaskich w obrębie mieszkania lub domu oraz bezpośrednim jego otoczeniu całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.5. Wchodzenie na schody i schodzenie z nich całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ^ƚƌŽŶĂϯnjϭϭ PPW-K zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.6. Poruszanie się poza domem oraz jego bezpośrednim otoczeniem całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.7. Przemieszczanie się środkami transportu i umiejętność korzystania ze środków transportu publicznego w miejscu zamieszkania i poza nim całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.8. Podnoszenie, chwytanie i manipulowanie przedmiotami użytkowymi całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie ^ƚƌŽŶĂκnjϭϭ PPW-K VIII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Dbanie o siebie i własne zdrowie”: VIII.1. Utrzymywanie higieny (mycie i osuszanie ciała, mycie zębów, czesanie się, golenie) brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie VIII.2. Ubieranie się brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie VIII.3. Załatwianie potrzeb fizjologicznych i korzystanie z toalety brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie VIII.4. Jedzenie i picie brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie ^ƚƌŽŶĂρnjϭϭ PPW-K VIII.5. Troska o własne zdrowie (3) brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie IX. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Aktywność w gospodarstwie domowym”: IX.1. Dokonywanie zakupów brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie IX.2. Przygotowywanie posiłków brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie IX.3. Wykonywanie prac domowych (4) brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ^ƚƌŽŶĂςnjϭϭ PPW-K zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie X. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Porozumiewanie się”: X.1. Porozumiewanie się za pomocą języka mówionego (mówienie i rozumienie mowy) brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie X.2. Porozumiewanie się za pomocą języka pisanego (pisanie i czytanie) brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie X.2.1. Porozumiewanie się za pomocą języka migowego tak nie X.2.2. Porozumiewanie się za pomocą metod komunikacji alternatywnej i wspomagającej (AAC) tak nie jeżeli tak, podać z jakich: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ X.3. Prowadzenie rozmowy i przekazywanie informacji za pomocą języka mówionego, języka pisanego, języka migowego lub metod komunikacji alternatywnej i wspomagającej (5) brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ^ƚƌŽŶĂϳnjϭϭ PPW-K zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie XI. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Funkcjonowanie w społeczeństwie”: XI.1. Nawiązywanie i utrzymywanie kontaktów (6) brak zdolności – przy wykonywaniu tych czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność XI.2. Załatwianie spraw urzędowych (7) brak zdolności – przy wykonywaniu tych czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie XI.3. Organizowanie i spędzanie wolnego czasu (8) brak zdolności – przy wykonywaniu tych czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność ^ƚƌŽŶĂΘnjϭϭ PPW-K XII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Funkcjonowanie poznawcze i psychiczne”: XII.1. Zdolność do zapamiętywania nowych informacji i zdarzeń oraz pamiętanie informacji nabytych całkowity brak zdolności zdolność ograniczona (proszę opisać na czym te ograniczenia polegają) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ pełna zdolność XII.2. Zdolność do skupiania uwagi (9) całkowity brak zdolności zdolność ograniczona (proszę opisać na czym te ograniczenia polegają) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ pełna zdolność XII.3. Zdolność do myślenia i rozwiązywania problemów (10) całkowity brak zdolności zdolność ograniczona (proszę opisać na czym te ograniczenia polegają) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ pełna zdolność XII.4. Opanowanie nowej umiejętności (11) całkowity brak zdolności do opanowania nowej umiejętności lub zachowania zdolność ograniczona – nowa umiejętność lub zachowanie wymaga wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – nowa umiejętność lub zachowanie wymaga pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – mogę opanować samodzielne wykonywanie nowej czynności lub zachowania XII.5. Kontrola emocji i zachowania (12) całkowity brak zdolności do kontrolowania emocji i zachowania zdolność ograniczona – kontrolowanie emocji lub zachowania wymaga wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – kontrolowanie emocji lub zachowania wymaga pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – posiadam pełna kontrolę nad emocjami i zachowaniem ^ƚƌŽŶĂεnjϭϭ PPW-K XIII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność odbioru bodźców za pomocą narządu wzroku i słuchu XIII.1. Odbiór bodźców wzrokowych (13) całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – brak zaburzeń narządu wzroku (13) zdolność widzenia za pomocą narządu wzroku XIII.2. Odbiór bodźców słuchowych (14) całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby pełna zdolność – brak zaburzeń narządu słuchu XIV. Proszę podać inne informacje na temat swojego funkcjonowania, które Pani/Pan uważa za istotne: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ^ƚƌŽŶĂϭϬnjϭϭ PPW-K XV. Proszę określić, czy Pani/Pan ma trudności z dotarciem do siedziby wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności. tak nie jeżeli tak, proszę podać jakie: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. XVI. Oświadczenie Oświadczam, że podane przeze mnie informacje w powyższym kwestionariuszu samooceny są prawdziwe. Miejscowość: ........................................................................................................................................................... Data (dd / mm / rrrr): .................................................................................................................................................. Podpis wnioskodawcy: ............................................................................................................................................... ^ƚƌŽŶĂϭϭnjϭϭ
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Rodziny i Polityki Społecznej, Dziennik Ustaw z 2023 r. poz. 2732.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.