Załącznik

1) Minister Rozwoju i Finansów kieruje działem administracji rządowej – finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 września 2016 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju i Finansów (Dz. U. poz. 1595).  Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 10 kwietnia 2017 r. (poz. 792) WGH WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI, O KTÓREJ MOWA W ART. 2 UST. 6 USTAWY Z DNIA 19 LISTOPADA 2009 R. O GRACH HAZARDOWYCH Podstawa prawna: Art. 2 ust. 6 ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 471 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. Organ, do którego należy złożyć wniosek: Minister właściwy do spraw finansów publicznych. A. MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU 1. Miejsce złożenia wniosku URZĄD OBSŁUGUJĄCY MINISTRA WŁAŚCIWEGO DO SPRAW FINANSÓW PUBLICZNYCH B. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK 2. Nazwa podmiotu / Imię, nazwisko 3. Kraj 4. Województwo 5. Powiat 6. Gmina 7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu 10. Miejscowość 11. Kod pocztowy 12. Poczta C. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA C.1. Czy przedsięwzięcie było przedmiotem kontroli lub czynności procesowych przeprowadzonych przez organy Krajowej Administracji Skarbowej?1) 13. ❑1. tak ❑2. nie C.2. Czy gry przedstawione we wniosku będą urządzane na automatach?1) 14. ❑1. tak ❑2. nie C.3. Czy gry przedstawione we wniosku będą urządzane przez sieć Internet?1) 15. ❑1. tak ❑2. nie D. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH 16. Liczba dołączonych załączników E. PODPIS WNIOSKODAWCY / PEŁNOMOCNIKA 17. Imię 18. Nazwisko 19. Data wypełnienia wniosku (dzień - miesiąc – rok) 20. Podpis osoby uprawnionej lub upoważnionej do podpisania wniosku 1) Zaznaczyć właściwy kwadrat Objaśnienia 1. Zgodnie z art. 2 ust. 7 ustawy należy przedłożyć: 1) badania techniczne danego automatu, przeprowadzone przez jednostkę badającą upoważnioną do badań technicznych automatów i urządzeń do gier – w przypadku gry na automatach; 2) opinię potwierdzającą zasady i prawidłowość oprogramowania do urządzania gier przez sieć Internet – w przypadku gier urządzanych przez tę sieć. 2. Zgodnie z art. 68 ust. 1 pkt 6 ustawy rozpatrzenie wniosku o wydanie decyzji, o której mowa w art. 2 ust. 6 ustawy, podlega opłacie w wysokości określonej w art. 69 ust. 1 pkt 7 ustawy. WGH  WGH/Z ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O WYDANIE DECYZJI, O KTÓREJ MOWA W ART. 2 UST. 6 USTAWY Z DNIA 19 LISTOPADA 2009 R. O GRACH HAZARDOWYCH Nr załącznika / Załącznik do wniosku WGH. A. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK 1. Nazwa podmiotu / Imię, nazwisko B. PRZEDSIĘWZIĘCIE B.1. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 2. B.2. ZASADY URZĄDZANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA 3. WGH/Z  B.3. SPOSÓB WYŁANIANIA ZWYCIĘZCÓW 4. B.4. PRZEWIDYWANE NAGRODY 5. C. OCENA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK 6. WGH/Z