Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O WPIS DO WYKAZU UTWORÓW NIEDOSTĘPNYCH W OBROCIE HANDLOWYM ............................... (nazwa wnioskodawcy) ............................... ............................... (adres do korespondencji) ............................................... (miejscowość i data) Minister Kultury i Dziedzictwa Narodowego Niniejszym wnoszę o wpis do wykazu utworów niedostępnych w obrocie handlowym następującego utworu: I. Tytuł utworu ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ II. Autorstwo Twórcą utworu jest .................................................... ................................................................................ Współtwórcami utworu są ............................................ ................................................................................ ................................................................................ Twórca występuje pod pseudonimem ................................................................................ Twórca zachował anonimowość .......................................................................................................  III. Wydawca utworu Imię lub nazwisko/nazwa ................................................. ................................................................................ Adres miejsca zamieszkania/siedziby (jeżeli jest znany) ................................................................................................. ................................................................................ IV. Data pierwszej publikacji utworu na terytorium Rzeczypospolitej ................................................................................ Polskiej V. Informacja o sprzeciwach i Uprawniony zgłosił sprzeciw, o którym mowa w art. 35 ust. 3 ustawy z dnia oświadczeniach 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.) Uprawniony cofnął sprzeciw, o którym mowa powyżej Uprawniony złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 35 ust. 4 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, wywołujące skutek od dnia ................................ Uprawniony cofnął oświadczenie, o którym mowa powyżej Uprawniony nie zgłosił sprzeciwu ani nie złożył oświadczenia, o których mowa powyżej .......................................... .......................................... (podpis wnioskodawcy/pełnomocnika)