Załącznik

Minister Administracji i Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – łączność, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Administracji i Cyfryzacji (Dz. U. Nr 248, poz. 1479).  Załączniki do rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 26 lipca 2013 r. (poz. 1024) Załącznik nr 1 WZÓR PREZES URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ .......................................................... (adres urzędu) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OPERATORÓW POCZTOWYCH A. DANE WNIOSKODAWCY 1. Firma przedsiębiorcy 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy i adres głównego miejsca wykonywania działalności pocztowej a) kod pocztowy b) miejscowość c) gmina d) województwo e) ulica f) numer domu g) numer lokalu h) numer telefonu i) numer faksu j) e-mail 3. Oznaczenie formy prawnej przedsiębiorcy 4. Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w innym właściwym rejestrze 5. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) B. OBSZAR, NA KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA DZIAŁALNOŚĆ POCZTOWA 6. Rzeczpospolita Polska – obszar całego kraju 7. Rzeczpospolita Polska – obszar mniejszy niż określony w pkt 6........................................................................................................................ 8. Zagranica C. PRZEWIDYWANA DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI POCZTOWEJ (dzień) (miesiąc) (rok) D. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTOWANIA SIĘ W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY Z PREZESEM UKE Nazwisko Imię Numer telefonu służbowego  9. Adres do korespondencji a) kod pocztowy c) gmina e) ulica b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu E. INFORMACJA O CZŁONKACH ZARZĄDU* 10. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 11. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica 12. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy F. INFORMACJA O PROKURENTACH* 13. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 14. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu  15. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo G. INFORMACJA O WSPÓLNIKACH POSIADAJĄCYCH PRAWO REPREZENTOWANIA SPÓŁKI* 16. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 17. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica 18. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo H. INFORMACJA O PRZEDSIĘBIORCY BĘDĄCYM OSOBĄ FIZYCZNĄ 19. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 20. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu  21. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy I. INFORMACJA O OSOBACH innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo KIERUJĄCYCH DZIAŁALNOŚCIĄ PRZEDSIĘBIORCY NIEBĘDĄCEGO SPÓŁKĄ HANDLOWĄ 22. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 23. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica 24. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo J. PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ 25. Miejscowość i data wypełnienia wniosku 26. Podpis wnioskodawcy albo osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy K. WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW Lp. Nazwa dokumentu Regulamin świadczenia usług pocztowych Cennik usług pocztowych Dowód wniesienia opłaty skarbowej Liczba egzemplarzy  OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O WPIS DO REJESTRU OPERATORÓW POCZTOWYCH Przedsiębiorca ................ (należy wskazać firmę przedsiębiorcy) ...............(należy wskazać siedzibę i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy i adres główny miejsca wykonywania działalności pocztowej) Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru operatorów pocztowych są kompletne i zgodne z prawdą; 2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie objętym obowiązkiem wpisu do rejestru operatorów pocztowych, określone w ustawie z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe (Dz. U. poz. 1529). PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Miejscowość i data złożenia oświadczenia Podpis wnioskodawcy albo osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy (ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji) Wypełnia się w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w formie spółki handlowej. Wypełnia się w przypadku braku ważnego dokumentu podróży. Opcjonalnie zamiast podawania numeru wizy przedsiębiorca może załączyć do wniosku kopię dokumentu potwierdzającego zarejestrowanie pobytu. Opłatę za złożenie wniosku o wpis do rejestru operatorów pocztowych należy wnieść na konto urzędu dzielnicy m.st. Warszawy właściwej dla siedziby Urzędu Komunikacji Elektronicznej, z dopiskiem „opłata skarbowa za wpis do rejestru operatorów pocztowych prowadzonego przez Prezesa UKE”. OBJAŚNIENIA: Wypełnienie rubryki nie jest obowiązkowe. Wypełnić, jeżeli wnioskodawca zamierza wykonywać działalność pocztową na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na obszarze mniejszym niż obszar całego kraju, np. na obszarze województwa. Wypełnić, jeżeli miejsce zamieszkania znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.  ZGŁOSZENIE*: zmiany przewidywanej daty rozpoczęcia działalności pocztowej albo Załącznik nr 2 WZÓR PREZES URZĘDU KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ .......................................................... (adres urzędu) zmiany danych w zakresie objętym wnioskiem o wpis do rejestru operatorów pocztowych albo zawieszenia wykonywania działalności pocztowej albo zakończenia wykonywania działalności pocztowej pod numerem: – w rejestrze operatorów pocztowych prowadzonym przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej ..................................................... A. DANE WNIOSKODAWCY 1. Firma przedsiębiorcy 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy i adres głównego miejsca wykonywania działalności pocztowej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica h) numer telefonu i) numer faksu 3. Oznaczenie formy prawnej przedsiębiorcy b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu j) e-mail 4. Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w innym właściwym rejestrze 5. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)  B. OBSZAR, NA KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA DZIAŁALNOŚĆ POCZTOWA 6. Rzeczpospolita Polska – obszar całego kraju 7. Rzeczpospolita Polska – obszar mniejszy niż określony w pkt 6................................................................................................................. 8. Zagranica C. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTOWANIA SIĘ W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY Z PREZESEM UKE Nazwisko Imię 9. Adres do korespondencji a) kod pocztowy c) gmina e) ulica f) numer domu Numer telefonu służbowego b) miejscowość d) województwo g) numer lokalu D. INFORMACJA O CZŁONKACH ZARZĄDU*** 10. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 11. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica 12. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo  E. INFORMACJA O PROKURENTACH*** 13. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 14. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica 15. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo F. INFORMACJA O WSPÓLNIKACH POSIADAJĄCYCH PRAWO REPREZENTOWANIA SPÓŁKI*** 16. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 17. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica 18. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo  G. INFORMACJA O PRZEDSIĘBIORCY BĘDĄCYM OSOBĄ FIZYCZNĄ 19. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 20. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica 21. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo H. INFORMACJA O OSOBACH KIERUJĄCYCH DZIAŁALNOŚCIĄ PRZEDSIĘBIORCY NIEBĘDĄCEGO SPÓŁKĄ HANDLOWĄ 22. Dane osobowe Lp. Nazwisko Imię 23. Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej a) kod pocztowy c) gmina e) ulica 24. W przypadku cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL Informacja o numerze: ważnego dokumentu podróży wizy Numer PESEL b) miejscowość d) województwo f) numer domu g) numer lokalu innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo  I. INFORMACJA O ZMIANIE PRZEWIDYWANEJ DATY ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI POCZTOWEJ Na podstawie art. 10 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe (Dz. U. poz. 1529) informuję o zmianie przewidywanej daty rozpoczęcia działalności pocztowej na: (dzień) (miesiąc) (rok) J. INFORMACJA O ZAWIESZENIU WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI POCZTOWEJ Na podstawie art. 10 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe informuję o zawieszeniu wykonywania działalności pocztowej na okres: od dnia ......................................... do dnia ................................................ K. INFORMACJA O ZAKOŃCZENIU WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI POCZTOWEJ Na podstawie art. 10 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe informuję o zakończeniu wykonywania działalności pocztowej z dniem .................................................... PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ 25. Miejscowość i data wypełnienia wniosku 26. Podpis i pieczęć wnioskodawcy albo osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy Zaznaczyć odpowiedni kwadrat. W przypadku wnioskowania o zmianę danych w zakresie objętym wnioskiem o wpis do rejestru operatorów pocztowych wypełnia się tylko pola, które ulegają zmianie. Informację wypełnia się w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w formie spółki handlowej. Wypełnia się w przypadku braku ważnego dokumentu podróży. Opcjonalnie zamiast podawania numeru wizy przedsiębiorca może załączyć do zgłoszenia kopię dokumentu potwierdzającego zarejestrowanie pobytu. OBJAŚNIENIA: Wypełnienie rubryki nie jest obowiązkowe. Wypełnić, jeżeli wnioskodawca zamierza wykonywać działalność pocztową na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na obszarze mniejszym niż obszar całego kraju, np. na obszarze województwa. Wypełnić, jeżeli miejsce zamieszkania znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.