Załącznik

 WZÓR Wniosek o utworzenie, zmianę powierzchni lub zniesienie wolnego obszaru celnego W O L N Y O B S Z A R C E L N Y A. WOC MINISTER FINANSÓW ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK B. RODZAJ WNIOSKU utworzenie C. DANE WNIOSKODAWCY numer identyfikacyjny EORI nazwa lub imię i nazwisko adres siedziby lub adres zamieszkania kod pocztowy miejscowość D. ul. Świętokrzyska 12 00-916 Warszawa zmiana powierzchni zniesienie ulica nr domu nr lokalu DANE OSOBY WYZNACZONEJ DO KONTAKTU W SPRAWACH WNIOSKU imię i nazwisko numer telefonu E. adres e-mail NAZWA I ADRES WOLNEGO OBSZARU CELNEGO nazwa wolnego obszaru celnego adres wolnego obszaru celnego kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu F. UZASADNIENIE GOSPODARCZE UTWORZENIA/ZMIANY WOLNEGO OBSZARU CELNEGO G. OPIS GRANIC I POWIERZCHNIA WOLNEGO OBSZARU CELNEGO powierzchnia wolnego obszaru celnego szczegółowy opis granic wolnego obszaru celnego wraz z określeniem miejsc wejść i wyjść  H. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: według stanu na dzień sporządzenia wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne nie dopuściłem się dopuściłem się naruszenia przepisów prawa celnego lub podatkowego nie dopuściłem się dopuściłem się powtórnego naruszenia przepisów prawa celnego lub podatkowego nie jest prowadzone jest prowadzone w stosunku do mojej osoby postępowanie egzekucyjne nie jest prowadzone jest prowadzone w stosunku do mojej osoby postępowanie upadłościowe nie zalegam zalegam przedkładam zaświadczenie w podatkach płatnych naczelnikowi urzędu skarbowego o niezaleganiu w podatkach/stwierdzające stan zaległości w podatkach płatnych naczelnikowi urzędu skarbowego I. INFORMACJE DODATKOWE J. ZAŁĄCZNIKI odpis z księgi wieczystej potwierdzający prawo własności lub użytkowania wieczystego, przysługujące wnioskodawcy w stosunku do nieruchomości, na których ma być ustanowiony wolny obszar celny, mapa, z zaznaczeniem przebiegu granic, w skali 1:5000, opinia organu celnego. K. PODPIS imię i nazwisko oraz podpis osoby (osób) odpowiedzialnej za reprezentację wnioskodawcy data Sekcji F, G i H nie wypełnia się w przypadku wniosku o zniesieniu wolnego obszaru celnego. Szczegółowe informacje dotyczące naruszenia, powtórnego naruszenia przepisów prawa celnego lub podatkowego, zaległości w podatkach płatnych naczelnikowi urzędu skarbowego, toczącego się postępowania egzekucyjnego lub upadłościowego należy podać w sekcji I Informacje dodatkowe. Nie należy wypełniać, gdy do wniosku dołączono zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości w podatkach płatnych naczelnikowi urzędu skarbowego. Wniosek przesyłany w formie elektronicznej podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym.