w sprawie wzoru wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia

w sprawie wzoru wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej Na podstawie art. 17 ust. 8 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2014 r. poz. 1099,

§ 1. Wzór wniosku przedsiębiorcy o udzielenie lub zmianę koncesji

§ 2. Wejście w życie rozporządzenia po 14 dniach od ogłoszenia

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Załącznik

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 1897 i 2088). Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie lub zmianę koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie usług ochrony osób i mienia (Dz. U. poz. 1566), które na podstawie art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o zmianie ustaw regulujących warunki dostępu do wykonywania niektórych zawodów (Dz. U. poz. 1505) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.  WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE LUB ZMIANĘ KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG OCHRONY OSÓB I MIENIA WNIOSEK O UDZIELENIE (CZĘŚĆ A) LUB ZMIANĘ (CZĘŚĆ B) KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG OCHRONY OSÓB I MIENIA POUCZENIE: 1. Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym. 2. Składając wniosek o udzielenie koncesji, przedsiębiorca wypełnia wszystkie rubryki w części oznaczonej literą A oraz ostatnią stronę wniosku, na której składa podpis (str. 10 formularza wniosku). 3. Składając wniosek o zmianę koncesji, przedsiębiorca wypełnia: 1) rubryki w części oznaczonej literą B dotyczące firmy przedsiębiorcy, numeru identyfikacji podatkowej (NIP), numeru w Rejestrze Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) – w przypadku przedsiębiorcy innego niż osoba fizyczna oraz odnoszące się do danych zawartych w koncesji podlegających zmianie; 2) ostatnią stronę wniosku, na której składa podpis (str. 10 formularza wniosku). 4. Załączniki do wniosku należy złożyć w oryginale, poświadczonych kopiach lub poświadczonych tłumaczeniach, zgodnie z art. 17 ust. 1a ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia. Informacja o wysokości opłaty skarbowej za udzielenie lub zmianę koncesji oraz numer konta, na który należy wnieść opłatę, są udostępnione na stronie internetowej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji www.mswia.gov.pl. Do wniosku należy dołączyć oryginał dowodu wniesienia należnej opłaty skarbowej. Dokument wygenerowany elektronicznie potwierdzający dokonanie zapłaty należnej opłaty skarbowej nie wymaga stempla i podpisu. A. O UDZIELENIE KONCESJI B. O ZMIANĘ KONCESJI Z DNIA NR . CZĘŚĆ A – DOTYCZY UDZIELENIA KONCESJI I. PRZEDSIĘBIORCA FORMA PRAWNA PRZEDSIĘBIORCY 1. PRZEDSIĘBIORCA BĘDĄCY OSOBĄ FIZYCZNĄ WPISANY DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 2. PRZEDSIĘBIORCA INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA WPISANY DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO  1. PRZEDSIĘBIORCA BĘDĄCY OSOBĄ FIZYCZNĄ FIRMA PRZEDSIĘBIORCY ZGODNA Z WPISEM I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ ADRES ZAMIESZKANIA 1. WOJEWÓDZTWO DO CENTRALNEJ EWIDENCJI 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY 3. POCZTA __ 4. ULICA NR DOMU NR LOKALU 2. PRZEDSIĘBIORCA INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA FIRMA PRZEDSIĘBIORCY ZGODNA Z WPISEM DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO SIEDZIBA I ADRES 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY 3. POCZTA __ 4. ULICA NR DOMU NR LOKALU  II. ZAKRES I FORMY WNIOSKOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZAKRES: USŁUGI OCHRONY OSÓB I MIENIA FORMY: 1. BEZPOŚREDNIA OCHRONA FIZYCZNA 2. ZABEZPIECZENIE TECHNICZNE III. DATA ROZPOCZĘCIA WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OBJĘTEJ KONCESJĄ DZIEŃ MIESIĄC ROK lub DATA DORĘCZENIA KONCESJI IV. ADRESY MIEJSC WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OBJĘTEJ WNIOSKIEM, W TYM PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI, O KTÓREJ MOWA W ART. 19 UST. 1 PKT 2 I 3 USTAWY Z DNIA 22 SIERPNIA 1997 R. O OCHRONIE OSÓB I MIENIA JEDNO WIELE podać liczbę 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY __ 3. POCZTA 4. ULICA NR DOMU NR LOKALU V. INFORMACJE O POSIADANYCH KONCESJACH, ZEZWOLENIACH LUB WPISACH DO REJESTRU DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ  VI. DANE PRZEDSIĘBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ, OSÓB UPRAWNIONYCH LUB WCHODZĄCYCH W SKŁAD ORGANU UPRAWNIONEGO DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORCY, PROKURENTÓW ORAZ PEŁNOMOCNIKA USTANOWIONEGO W CELU KIEROWANIA DZIAŁALNOŚCIĄ OKREŚLONĄ W KONCESJI właściciel; wspólnik spółki jawnej; komplementariusz, prezes zarządu komplementariusza, wiceprezes zarządu komplementariusza, członek zarządu komplementariusza, prokurent komplementariusza; prezes zarządu; wiceprezes zarządu; członek zarządu; prokurent; pełnomocnik ustanowiony w celu kierowania działalnością określoną w koncesji 1. IMIĘ/IMIONA 2. NAZWISKO 3. DATA URODZENIA 4. MIEJSCE URODZENIA DZIEŃ MIESIĄC ROK 5. OBYWATELSTWO 6. NR PESEL – o ile został nadany 7. SERIA I NUMER PASZPORTU albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość OKREŚLENIE RODZAJU DOKUMENTU SERIA I NUMER DOKUMENTU ADRES ZAMIESZKANIA – pobyt stały 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY __ 3. POCZTA 4. ULICA NR DOMU NR LOKALU 5. NUMER TELEFONU  ADRES ZAMIESZKANIA – pobyt czasowy 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY __ 3. POCZTA 4. ULICA NR DOMU NR LOKALU 5. NUMER TELEFONU WPISANY NA LISTĘ: 1. KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ PRZEZ KOMENDANTA WOJEWÓDZKIEGO W:/STOŁECZNEGO POLICJI DATA WPISU DZIEŃ MIESIĄC ROK 2. KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO PRZEZ KOMENDANTA WOJEWÓDZKIEGO W:/STOŁECZNEGO POLICJI DATA WPISU DZIEŃ MIESIĄC ROK  CZĘŚĆ B – DOTYCZY ZMIANY KONCESJI Z DNIA NR . I. PRZEDSIĘBIORCA FIRMA PRZEDSIĘBIORCY ZGODNA Z WPISEM DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB Z WPISEM DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO ZMIANA OZNACZENIA PRZEDSIĘBIORCY Z: NA: II. ADRES ZAMIESZKANIA ALBO SIEDZIBA I ADRES 1. ZMIANA DANYCH DOTYCZĄCYCH ADRESU ZAMIESZKANIA Z: NA: 2. ZMIANA DANYCH DOTYCZĄCYCH SIEDZIBY I ADRESU Z: NA:  III. ZAKRES I FORMY DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OBJĘTEJ KONCESJĄ ZMIANY ZAKRESU I FORM DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ KONCESJĄ Z: NA: IV. ADRESY MIEJSC WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OBJĘTEJ KONCESJĄ, W TYM PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI DOPISANIE ADRESU 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY __ 3. POCZTA 4. ULICA NR DOMU NR LOKALU WYKREŚLENIE ADRESU 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY __ 3. POCZTA 4. ULICA NR DOMU NR LOKALU  V. DANE PRZEDSIĘBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ, OSÓB UPRAWNIONYCH LUB WCHODZĄCYCH W SKŁAD ORGANU UPRAWNIONEGO DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORCY, PROKURENTÓW ORAZ PEŁNOMOCNIKA USTANOWIONEGO W CELU KIEROWANIA DZIAŁALNOŚCIĄ OKREŚLONĄ W KONCESJI właściciel; wspólnik spółki jawnej; komplementariusz, prezes zarządu komplementariusza, wiceprezes zarządu komplementariusza, członek zarządu komplementariusza, prokurent komplementariusza; prezes zarządu; wiceprezes zarządu; członek zarządu; prokurent; likwidator, syndyk masy upadłości; pełnomocnik ustanowiony w celu kierowania działalnością określoną w koncesji DOPISANIE WYKREŚLENIE ZMIANA FUNKCJI LUB INNYCH DANYCH ZAWARTYCH W PKT V 1. IMIĘ/IMIONA 2. NAZWISKO 3. DATA URODZENIA 4. MIEJSCE URODZENIA DZIEŃ MIESIĄC ROK 5. OBYWATELSTWO 6. NR PESEL – o ile został nadany 7. SERIA I NUMER PASZPORTU albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość OKREŚLENIE RODZAJU DOKUMENTU SERIA I NUMER DOKUMENTU ADRES ZAMIESZKANIA – pobyt stały 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY __ 3. POCZTA  4. ULICA NR DOMU NR LOKALU 5. NUMER TELEFONU ADRES ZAMIESZKANIA – pobyt czasowy 1. WOJEWÓDZTWO 2. MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY __ 3. POCZTA 4. ULICA NR DOMU NR LOKALU 5. NUMER TELEFONU WPISANY NA LISTĘ: 1. KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ PRZEZ KOMENDANTA WOJEWÓDZKIEGO W:/STOŁECZNEGO POLICJI DATA WPISU DZIEŃ MIESIĄC ROK 2. KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO PRZEZ KOMENDANTA WOJEWÓDZKIEGO W:/STOŁECZNEGO POLICJI DATA WPISU DZIEŃ MIESIĄC ROK  DODATKOWE DANE PRZEDSIĘBIORCY NUMER TELEFONU, NUMER FAKSU, ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU O UDZIELENIE LUB ZMIANĘ KONCESJI : 1) zaświadczenie o wpisie na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej lub kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego; 2) oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy oraz osób, o których mowa w art. 17 ust. 3 pkt 6 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia, obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym oraz obywateli państw niebędących stronami umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, które mogą korzystać ze swobody przedsiębiorczości na podstawie umów zawartych przez te państwa ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań; 3) poświadczone tłumaczenie zaświadczenia o niekaralności przedsiębiorcy oraz osób innych niż wymienione w pkt 2. MIEJSCOWOŚĆ DATA (dzień, miesiąc, rok) Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam: