Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE AUTORYZACJI NA PRZECHOWYWANIE HALONÓW DO ZASTOSOWAŃ KRYTYCZNYCH Nazwa wnioskodawcy Województwo Kod pocztowy Numer telefonu, adres poczty elektronicznej lub adres strony internetowej 2. Data sporządzenia wniosku 3. Podpis 1. Dane wnioskodawcy Oznaczenie siedziby i adres Miejscowość Ulica Nr Nr domu lokalu W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą – adres wykonywania działalności. O ile posiada. Pole to wypełnia się w przypadku gdy wniosek jest składany w postaci papierowej. Wniosek podpisuje osoba upoważniona do reprezentowania podmiotu niebędącego osobą fizyczną zgodnie z wpisem do Krajowego Rejestru Sądowego lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą.  WZÓR WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DLA PRZEDSIĘBIORSTW PRODUKUJĄCYCH, STOSUJĄCYCH LUB WPROWADZAJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ NOWE SUBSTANCJE 1. Dane wnioskodawcy Nazwa wnioskodawcy Oznaczenie siedziby i adres Województwo Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Numer telefonu, adres poczty elektronicznej lub adres strony internetowej 2. Działalność wnioskodawcy: 2.1. Produkcja nowych substancji 2.2. Stosowanie nowych substancji 2.3. Wprowadzanie nowych substancji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 3. Nazwa chemiczna nowej substancji 4. Rodzaj zastosowania nowej substancji: 4.1. Substrat 4.2. Zastosowanie laboratoryjne i analityczne 5. Data sporządzenia wniosku W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą – adres wykonywania działalności. O ile posiada. Należy odpowiednio zaznaczyć. Jeżeli przedsiębiorstwo produkuje, stosuje lub wprowadza na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej więcej niż jedną nową substancję, należy podać nazwy chemiczne wszystkich nowych substancji. Należy odpowiednio zaznaczyć.  WZÓR WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DLA PRZEDSIĘBIORSTW STOSUJĄCYCH SUBSTANCJE KONTROLOWANE W CHARAKTERZE SUBSTRATÓW ORAZ PRZEDSIĘBIORSTW PROWADZĄCYCH NISZCZENIE SUBSTANCJI KONTROLOWANYCH 1. Dane wnioskodawcy Nazwa wnioskodawcy Oznaczenie siedziby i adres Województwo Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Numer telefonu, adres poczty elektronicznej lub adres strony internetowej 2.2. Prowadzenie niszczenia substancji kontrolowanych 2. Działalność wnioskodawcy: 2.1. Stosowanie substancji kontrolowanych w charakterze substratów 3. Nazwa chemiczna substancji kontrolowanej stosowanej jako substrat 4. Skrócony opis procesu 5. Nazwa chemiczna produktu otrzymywanego w procesie, w wyniku transformacji substancji kontrolowanej 6. Wielkość emisji substancji kontrolowanej w procesie, w którym jest stosowana w charakterze substratu: 6.1. kg/rok 6.2. % ilości W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą – adres wykonywania działalności. O ile posiada. Należy zaznaczyć, gdy przedsiębiorstwo stosuje substancje kontrolowane w charakterze substratów zgodnie z art. 7 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1005/2009 z dnia 16 września 2009 r. w sprawie substancji zubożających warstwę ozonową (Dz. Urz. UE L 286 z 31.10.2009, str. 1, z późn. zm.). Należy zaznaczyć, gdy przedsiębiorstwo prowadzi niszczenie substancji kontrolowanych zgodnie z art. 22 i załącznikiem VII do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1005/2009 z dnia 16 września 2009 r. w sprawie substancji zubożających warstwę ozonową. Należy opisać w skrócie opis technologii niszczenia (maks. 3000 znaków): proces, w którym substancja kontrolowana jest stosowana w charakterze substratu z określeniem reakcji chemicznych zachodzących w tym procesie, lub proces, w którym substancja kontrolowana jest poddawana niszczeniu. W przypadku procesu, w którym substancja kontrolowana jest poddawana niszczeniu, należy w opisie podać nazwę technologii niszczenia zgodnie z załącznikiem VII do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1005/2009 z dnia 16 września 2009 r. w sprawie substancji zubożających warstwę ozonową. Wypełnia się wyłącznie w przypadku gdy substancja kontrolowana jest stosowana w charakterze substratu.  substancji kontrolowanej wyemitowanej w procesie w ciągu roku w stosunku do ilości tej substancji wprowadzonej do procesu w ciągu roku 7. Data sporządzenia wniosku