w sprawie wzoru wniosku o rejestrację organizacji w rejestrze EMAS

Na podstawie art. 6 ust. 6 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o krajowym systemie ekozarządzania i audytu (EMAS) (Dz. U.

§ 1. Określenie wzoru wniosku o rejestrację organizacji w rejestrze EMAS

Rozporządzenie określa wzór wniosku o rejestrację organizacji w rejestrze organizacji zarejestrowanych w krajowym systemie ekozarządzania i audytu (EMAS), zwanym dalej „rejestrem EMAS”.

§ 2. Wzór wniosku o rejestrację organizacji jako załącznik

Wzór wniosku o rejestrację organizacji w rejestrze EMAS stanowi załącznik do rozporządzenia.

§ 3. Wejście w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O REJESTRACJĘ ORGANIZACJI W REJESTRZE EMAS 1. Nazwa i siedziba organizacji składającej wniosek Nazwa: Kod pocztowy: Adres (ulica, nr): Województwo Powiat Gmina Miejscowość Adres korespondencyjny: Telefon: Faks: Adres strony internetowej: NIP (o ile nadano): Klasyfikacja działalności zgodna z NACE/PKD Zatrudnienie: Obrót lub roczny bilans (w PLN): Zakres rejestracji*: Wypełnia przedstawiciel organizacji: Miasto: Kraj: E-mail: REGON (o ile nadano): Wydzielone komórki Cała organizacja organizacyjne – obiekt 1a. Przedmiot wniosku (wydzielona komórka organizacyjna lub obiekt) Nazwa: Kod pocztowy: Adres (ulica, nr): Województwo Powiat Gmina Miejscowość Adres korespondencyjny: Telefon: Faks: Adres strony internetowej: NIP (o ile nadano): Klasyfikacja działalności zgodna z NACE/PKD: Zatrudnienie: Obrót lub roczny bilans (w PLN): Zakres rejestracji*: 2. Miasto: Kraj: E-mail: REGON (o ile nadano): Wydzielona komórka organizacyjna – obiekt Krótki opis działalności prowadzonej przez organizację/komórki organizacyjne/obiekty* (maksymalnie 2500 znaków)  2a. Najważniejsze aspekty środowiskowe (opis) Przedmiot oddziaływań lub ochrony Wymagane decyzje lub zgłoszenia Najważniejsze zidentyfikowane aspekty środowiskowe Ochrona powietrza Ochrona wód podziemnych Ochrona wód powierzchniowych Ochrona przed hałasem i promieniowaniem Ochrona powierzchni ziemi Ochrona przyrody Gospodarka odpadami Inne 3. Data i zakres ostatniej kontroli w zakresie ochrony środowiska, instytucja wykonująca 4. Organizacje ekologiczne działające na terenie województwa właściwego ze względu na lokalizację przedmiotu wniosku (miejsce korzystania ze środowiska), z którymi organizacja współpracuje lub kontaktuje się Nazwa Adres (miasto, ulica, numer, kod pocztowy) Telefon Faks 5. Informacje o systemie zarządzania środowiskowego System zarządzania środowiskowego*: Z obowiązującym certyfikatem zgodności z normą ISO 14001 wydanym dnia .................... Zbudowany na podstawie normy ISO 14001 bez przeprowadzonej certyfikacji lub z wygasłym certyfikatem zgodności z normą ISO 14001 wydanym dnia ............................ Zbudowany na podstawie innego standardu (jakiego) ................ przeanalizowany na zgodność z normą ISO 14001 6. Informacje o sposobie prowadzenia otwartego dialogu ze społeczeństwem oraz innymi zainteresowanymi stronami w odniesieniu do wpływu organizacji na środowisko, w szczególności informacje o ważniejszych organizowanych cyklicznie imprezach, konferencjach, wydarzeniach (z ostatniego roku) (maksymalnie 3000 znaków)  7. Dane dotyczące weryfikatora środowiskowego Nazwa jednostki posiadającej akredytację/podmiotu posiadającego licencję*: Kod pocztowy: Adres (ulica, nr): Telefon: Faks: Numer akredytacji lub licencji: Miasto: Kraj: E-mail: Zakres akredytacji lub licencji (kody NACE/PKD): Jednostka akredytująca lub licencjonująca: Podstawa formalna przeprowadzenia weryfikacji*: akredytacja licencja Osoba podpisująca oświadczenie weryfikatora środowiskowego w sprawie czynności weryfikacyjnych i walidacyjnych Imię, nazwisko: Zakres kompetencji (kody NACE/PKD): Data przeprowadzenia weryfikacji/walidacji*: Termin kolejnej weryfikacji: 8. Dane dotyczące deklaracji środowiskowej Data wystawienia oświadczenia weryfikatora środowiskowego w sprawie czynności weryfikacyjnych i walidacyjnych Termin następnej deklaracji środowiskowej Termin następnej zaktualizowanej deklaracji środowiskowej Wniosek o odstępstwo zgodnie z art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1221/2009*: Publiczny dostęp do deklaracji środowiskowej lub zaktualizowanej deklaracji środowiskowej*: 9. TAK NIE w siedzibie organizacji lub obiektu w formie: w formie elektronicznej wydrukowanego na stronie internetowej dokumentu, organizacji zapisu na nośniku ............................... elektronicznym Wysokość opłaty rejestracyjnej ................................................ 10. Dane dotyczące przebiegu rejestracji (dotyczy organizacji zarejestrowanych w systemie) Numer rejestracji Data rejestracji Data zawieszenia rejestracji Data cofnięcia zawieszenia Data odnowienia rejestracji Data usunięcia z rejestru 11. Osoby uprawnione do kontaktów z organem prowadzącym rejestr EMAS Imiona, nazwiska i funkcje Osoba kierująca organizacją: Imię i nazwisko Funkcja Telefon Faks E-mail Osoba odpowiedzialna za kontakty z organem prowadzącym rejestr EMAS: Imię i nazwisko  Funkcja Osoba odpowiedzialna za kwestie środowiskowe: Imię i nazwisko Funkcja 12. Załącznikami do niniejszego wniosku są: 1) zwalidowana deklaracja środowiskowa; 2) oświadczenie weryfikatora środowiskowego w sprawie czynności weryfikacyjnych i walidacyjnych, wydane zgodnie z art. 25 ust. 9 rozporządzenia (WE) nr 1221/2009; 3) potwierdzenie weryfikatora środowiskowego o spełnieniu warunków odstępstwa dla małych organizacji w przypadku, o którym mowa w art. 7 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1221/2009. Podpis przedstawiciela organizacji: ................................... Sporządzono w .......................... dnia......../....../20....r. 13. Potwierdzenie zgłoszenia Wypełnia organ prowadzący rejestr EMAS: Data wpłynięcia wniosku: Numer kancelaryjny: Podpis przyjmującego: Numer w rejestrze EMAS: Data wpisu do rejestru: Data przekazania organom egzekwowania prawa informacji o wpisie do rejestru: Podpis osoby rejestrującej: O b j a ś n i e n i a :