Załącznik

 WZÓR WNIOSKU O PRZYZNANIE LUB PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY POLAKA WNIOSEK o przyznanie lub przedłużenie ważności Karty Polaka - -  - - - - Świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137), w związku z art. 2 ust. 1 pkt 4 i art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2014 r. poz. 1187, z późn. zm.), oświadczam, że: 1. ja lub moi wstępni nie repatriowali się lub nie zostali repatriowani z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo  Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej, na podstawie umów repatriacyjnych zawartych w latach 1944–1957 przez Rzeczpospolitą Polską albo przez Polską Rzeczpospolitą Ludową z Białoruską Socjalistyczną Republiką Radziecką, Ukraińską Socjalistyczną Republiką Radziecką, Litewską Socjalistyczną Republiką Radziecką i Związkiem Socjalistycznych Republik Radzieckich, do jednego z państw będących stroną tych umów; 2. nie posiadam /małoletni nie posiada ** obywatelstwa polskiego albo zezwolenia na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Na podstawie art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2014 r. poz. 1187, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przyznanie mojemu dziecku Karty Polaka. Na podstawie art. 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2014 r. poz. 1187, z późn. zm.) wnioskuję/wnioskujemy** o przyznanie Karty Polaka małoletniemu wymienionemu w części „A” wniosku. Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem/potwierdzamy własnoręcznymi podpisami** / * Wyraźna fotografia o wymiarach 35 x 45 mm wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami. Niewłaściwe skreślić.  WZÓR KARTY POLAKA Awers: Rewers: Objaśnienie: Karta Polaka jest spersonalizowaną przy użyciu wielkich liter kartą identyfikacyjną o wymiarach 54 × 85 mm, wykonaną z tworzywa sztucznego, mającą elementy zabezpieczające dokument przed podrobieniem i sfałszowaniem, za- wierającą na awersie dane osobowe, zdjęcie i podpis posiadacza, termin ważności oraz sześciocyfrowy numer, a na rewersie oznaczenie organu wydającego dokument oraz numer ewidencyjny.