Załącznik

WZÓR Wniosek o przekazanie środków finansowych na częściowe pokrycie straty wynikającej z obowiązywania zakazów w ruchu lotniczym określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 119 ust. 2 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze w okresie od dnia 15 marca 2020 r. do dnia 30 czerwca 2020 r. 1. Dane wnioskodawcy: Nazwa Adres REGON albo NIP Nr rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe Osoba wyznaczona do kontaktu: imię i nazwisko, stanowisko służbowe / pełniona funkcja, nr telefonu i adres e-mail 2. Informacja o stracie (w zł): Wysokość straty, o której mowa w art. 15zzzzba ust. 1 ustawy z dnia 2 marca r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, z późn. zm.) Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe / pełniona funkcja osoby upoważnionej do podpisania wniosku: Miejscowość i data sporządzenia wniosku: Podpis: Pieczęć: Z wnioskiem występuje zarządzający portem lotniczym, zgodnie z art. 15zzzzba ust. 6 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych. Wniosek składany w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym. Nie dotyczy wniosku składanego w postaci elektronicznej.