Załącznik

WZÓR WNIOSEK O AUTORYZACJĘ I. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO Nazwa podmiotu wnioskującego Adres siedziby Miejscowość podmiotu Ulica wnioskującego Adres do Miejscowość korespondencji Ulica Numer Identyfikacji Podatkowej Numer księgi rejestrowej podmiotu wnioskującego w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Nr domu Nr lokalu II. ZAKRES ŚWIADCZEŃ PODLEGAJĄCYCH AUTORYZACJI Kod zakresu wg Narodowego Funduszu Zdrowia Nazwa zakresu świadczeń III. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ REGON zakładu leczniczego Adres zakładu leczniczego Zakres świadczeń Nazwa zakładu leczniczego Nazwa jednostki lub Adres jednostki lub V/VII część VIII część komórki organizacyjnej komórki organizacyjnej kodu kodu resortowego resortowego IV. OŚWIADCZENIE Działając w imieniu podmiotu wnioskującego, oświadczam, że podmiot: ............................................... na dzień składania wniosku spełnia warunki wydania autoryzacji, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta (Dz. U. poz. 1692). V. ZAŁĄCZNIKI Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu wnioskującego