Załącznik

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 2244 i 2322 oraz z 2019 r. poz. 53, 60, 730, 752, 870, 1123, 1180, 1466, 1501, 1556, 1579, 1818, 2020 i 2202.  Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 18 grudnia 2019 r. (poz. 2482) WZÓR OŚWIADCZENIE właściciela lub posiadacza pojazdu o wymianie drogomierza Na podstawie art. 81b ust. 5 i 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.1)): ja, niżej podpisany(-na) ................................................................................................ (imię i nazwisko) numer PESEL ......................................................................................................... (a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwa państwa, które wydało ten dokument) zamieszkały(-ła) w .......................................................................................................... (adres zamieszkania, także w przypadku cudzoziemców) oświadczam, że w dniu ............................... dokonałem(-łam) wymiany drogomierza w pojeździe: (dzień, miesiąc, rok) marka pojazdu .......................................................................................................... (o ile dotyczy) typ pojazdu ........................................................................................................... (o ile dotyczy) model pojazdu ......................................................................................................... (o ile dotyczy) rok produkcji ............................................................................................................... (o ile dotyczy) numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy pojazdu ................................................ ........................................................................................................................... (jeżeli pojazd posiada) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 2244 i 2322 oraz z 2019 r. poz. 53, 60, 730, 752, 870, 1123, 1180, 1466, 1501, 1556, 1579, 1818, 2020 i 2202.  numer rejestracyjny ................................................................................................... (jeżeli pojazd posiada) inne dane identyfikujące pojazd: ........................................................................................... ........................................................................................................................... Przyczyna wymiany drogomierza: (wstawić znak „X” w odpowiedniej kratce) drogomierz nie odmierza przebiegu pojazdu w sytuacji, w której ze względu na przeznaczenie drogomierza powinien ten przebieg odmierzać konieczność wymiany elementu pojazdu, z którym drogomierz jest nierozerwalnie związany Miejsce złożenia oświadczenia: ................................................................................................................. (wskazać miejscowość, nazwę i numer stacji kontroli pojazdów) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .......................................... ................................ (miejscowość i data) (czytelny podpis)