Załącznik

 biokomponentów spełnia kryteria zrównoważonego rozwoju określone odpowiednio w art. 28ba–28bcb i art. 28bcc ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2025 r. poz. 901), zwanej dalej „ustawą o biokomponentach ciekłych paliw węglowych pochodzących z recyklingu spełnia kryterium ograniczenia emisji gazów cieplarnianych określone w przepisach wydanych na podstawie art. 25 ust. 2 akapit drugi dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/2001 z dnia 11 grudnia 2018 r. w sprawie promowania stosowania energii ze źródeł odnawialnych (Dz. Urz. UE L 328 z 21.12.2018, str. 82, Dz. Urz. UE L 311 z 25.09.2020, i biopaliwach ciekłych”, oraz kryterium ograniczenia emisji gazów cieplarnianych określone w art. 28b tej ustawy, WZÓR ŚWIADECTWO NR ........................................................................ Dokument potwierdzający, że wskazana w nim ilość: ☐ ☐ str. 11, Dz. Urz. UE L 41 z 22.02.2022, str. 37, Dz. Urz. UE L 139 z 18.05.2022, str. 1, Dz. Urz. UE L 2024/1405 z 17.05.2024 oraz Dz. Urz. gazowych paliw węglowych pochodzących z recyklingu spełnia kryterium ograniczenia emisji gazów cieplarnianych określone w przepisach innych paliw odnawialnych spełnia kryterium ograniczenia emisji gazów cieplarnianych określone w art. 28b ustawy o biokomponentach Świadectwo należy opatrzyć indywidualnym numerem składającym się z kombinacji cyfr 111-222-33-44/12345/15, gdzie „111-222-33-44” oznacza NIP podmiotu wystawiającego świadectwo, „12345” oznacza kolejny numer świadectwa wystawianego przez ten podmiot za dany rok kalendarzowy, „15” oznacza dwie ostatnie cyfry Świadectwo należy wystawić wyłącznie dla jednego rodzaju biokomponentu, ciekłego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu, gazowego paliwa węglowego UE L 2024/1711 z 13.06.2024) (w brzmieniu z dnia 7 czerwca 2022 r.), zwanej dalej „dyrektywą 2018/2001”, pochodzącego z recyklingu albo innego paliwa odnawialnego. W związku tym należy zaznaczyć właściwy kwadrat. wydanych na podstawie art. 25 ust. 2 akapit drugi dyrektywy 2018/2001, roku kalendarzowego, którego dotyczy wystawione świadectwo. i biopaliwach ciekłych. ☐ ☐  I. INFORMACJE OGÓLNE DOTYCZĄCE PODMIOTU WYSTAWIAJĄCEGO ŚWIADECTWO Oznaczenie firmy, siedziby i adresu Siedziba i adres I.1.2.2 kod pocztowy I.1.2.3 miejscowość Nazwa I.1.2.1 ulica I.1.1 I.1.2 I.1 _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _ II. INFORMACJE DOTYCZĄCE BIOKOMPONENTÓW WSKAZANYCH W ŚWIADECTWIE Data uruchomienia instalacji, z której pochodzą biokomponenty [dzień, miesiąc, rok] Należy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Adres do korespondencji I.1.3.2 kod pocztowy I.1.3.3 miejscowość I.1.3.1 ulica I.1.3 II.1 I.2  załącznika nr 1 do ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych [t] – zaawansowanych, wytworzonych z surowców wymienionych w części A – wytworzonych z surowców wymienionych w części B załącznika nr 1 Ilość biokomponentów ogółem [t], w tym ilość biokomponentów: do ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych [t] Wartość energetyczna biokomponentu [MJ/kg] Rodzaj biokomponentu II.2 II.3 II.4 Należy podać wartość energetyczną biokomponentu wskazanego w świadectwie zgodną z przepisami wydanymi na podstawie art. 23 ust. 3 ustawy o biokomponentach W celu przeliczenia ilości biokomponentów na masę [t] należy stosować gęstości wyliczone na podstawie ilorazu wartości energetycznej według objętości [MJ/l] oraz wartości energetycznej według wagi [MJ/kg] danego rodzaju biokomponentu, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 23 ust. 3 ustawy o biokomponentach W świadectwie należy wskazać tylko jeden rodzaj biokomponentu, który jest zgodny z art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych. Ilość biokomponentów należy wskazać z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. – zawartych w paliwach żeglugowych [t] – zawartych w paliwach lotniczych [t] – zawartych w paliwach [t] i biopaliwach ciekłych. i biopaliwach ciekłych.  III. INFORMACJE DOTYCZĄCE CIEKŁYCH PALIW WĘGLOWYCH POCHODZĄCYCH Z RECYKLINGU ALBO GAZOWYCH PALIW WĘGLOWYCH POCHODZĄCYCH Z RECYKLINGU WSKAZANYCH W ŚWIADECTWIE Data uruchomienia instalacji, z której pochodzą ciekłe paliwa węglowe pochodzące Wartość energetyczna ciekłego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu albo Rodzaj ciekłego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu albo gazowego z recyklingu albo gazowe paliwa węglowe pochodzące z recyklingu [dzień, gazowego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu [MJ/kg] paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu miesiąc, rok] III.1 III.2 III.3 W świadectwie należy wskazać tylko jeden rodzaj ciekłego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu albo gazowego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu, Należy wskazać wartość energetyczną ciekłego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu albo gazowego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu obliczoną Ilość ciekłych paliw węglowych pochodzących z recyklingu albo gazowych paliw węglowych pochodzących z recyklingu należy wskazać z dokładnością do trzech miejsc w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 23 ust. 3 ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych. Ilość ciekłych paliw węglowych pochodzących z recyklingu albo gazowych paliw węglowych pochodzących z recyklingu ogółem [t], w tym ilość ciekłych paliw węglowych pochodzących z recyklingu albo gazowych paliw węglowych który jest zgodny z art. 2 ust. 1 pkt 10b i 10c ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych. – zawartych w paliwach żeglugowych [t] – zawartych w paliwach lotniczych [t] – zawartych w paliwach [t] pochodzących z recyklingu: po przecinku. III.4  IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE INNYCH PALIW ODNAWIALNYCH WSKAZANYCH W ŚWIADECTWIE Data uruchomienia instalacji, z której pochodzą inne paliwa odnawialne [dzień, Ilość innych paliw odnawialnych ogółem [t], w tym ilość innych paliw Wartość energetyczna innego paliwa odnawialnego [MJ/kg] Rodzaj innego paliwa odnawialnego – zawartych w paliwach [t] odnawialnych: miesiąc, rok] IV.1 IV.2 IV.3 IV.4 W świadectwie należy wskazać tylko jeden rodzaj innego paliwa odnawialnego, który jest zgodny z art. 2 ust. 1 pkt 23 ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych. Należy wskazać wartość energetyczną innego paliwa odnawialnego obliczoną w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 23 ust. 3 ustawy Ilość innych paliw odnawialnych należy wskazać z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. – zawartych w paliwach żeglugowych [t] – zawartych w paliwach lotniczych [t] o biokomponentach i biopaliwach ciekłych.  cieplarnianych ograniczenia emisji gazów Wartość Tabela zawiera wykaz poświadczeń lub dokumentów, o których mowa w art. 28c ust. 2 ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, cieplarnianych partii biokomponentów, gazowych paliw Poziom emisji ciekłych paliw pochodzących z recyklingu, węglowych gazów biokomponentów, gazowych paliw ciekłych paliw pochodzących pochodzących z recyklingu, węglowych węglowych Ilość Dyrektora Generalnego prowadzonego przez Krajowego Ośrodka Wsparcia Rolnictwa certyfikującej oraz podmiotu, który lub nazwa innego Nazwa jednostki numer z rejestru V. SZCZEGÓŁOWY WYKAZ POŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW Nazwa i numer podmiotu, który poświadczenie lub dokument wystawił wykorzystanych na potrzeby wystawienia świadectwa poświadczenia lub dokumentu Data poświadczenia dokumentu lub numer Numer systemu certyfikacji o biokomponentach Nazwa uznanego o którym mowa w art. 28c ust. 2 lub wskazanie dokumentu, i biopaliwach ustawy Lp. Należy wskazać indywidualny numer uzyskany przez podmiot w momencie wpisu do rejestru uznanego systemu certyfikacji, w ramach którego zostało wystawione ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, przypisanego do świadectwa – w takim przypadku należy podać ilość wskazaną w poświadczeniu lub dokumencie, Dotyczy sytuacji, w której podmiot realizujący Narodowy Cel Wskaźnikowy dokonał importu lub nabycia wewnątrzwspólnotowego biokomponentów, ciekłych paliw Ilość biokomponentów, ciekłych paliw węglowych pochodzących z recyklingu, gazowych paliw węglowych pochodzących z recyklingu albo innych paliw odnawialnych należy wskazać z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. Dopuszczalne jest częściowe wykorzystanie poświadczenia lub dokumentu, o którym mowa w art. 28c ust. 2 o którym mowa w art. 28c ust. 2 ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, ilość wykorzystaną do świadectwa w danym roku oraz pozostałą ilość możliwą do Należy wskazać wartość ograniczenia emisji gazów cieplarnianych wskazaną w poświadczeniu lub dokumencie, o którym mowa w art. 28c ust. 2 ustawy o biokomponentach V.8 W przypadku dokumentu, o którym mowa w art. 28c ust. 2 ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy wskazać numer umowy oraz datę jej zawarcia. albo innych paliw pochodzących odnawialnych [gCOeq/MJ] z recyklingu węglowych V.7 węglowych pochodzących z recyklingu, gazowych paliw węglowych pochodzących z recyklingu albo innych paliw odnawialnych. lub dokumencie [t] albo innych paliw w poświadczeniu odnawialnych z recyklingu wskazanych V.6 Wartość ograniczenia emisji gazów cieplarnianych należy wskazać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. wydał certyfikat wystawiającemu poświadczenie lub dokument podmiotowi V.5 i biopaliwach ciekłych, wykorzystanym na potrzeby wystawienia świadectwa. V.4 V.3 rozliczenia w kolejnym roku kalendarzowym. V.2 ciekłych V.1 poświadczenie.  ☐ biokomponenty spełniają kryteria zrównoważonego rozwoju określone odpowiednio w art. 28ba–28bcb i art. 28bcc ust. 1 ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych oraz kryterium ograniczenia emisji gazów cieplarnianych określone w art. 28b tej ustawy, VI.1 Oświadczam, że wskazane w niniejszym świadectwie: VI. OŚWIADCZENIE W przypadku większej ilości poświadczeń lub dokumentów należy uzupełnić tabelę o kolejne wiersze. Oświadczenie należy wypełnić wyłącznie dla jednego rodzaju biokomponentu, ciekłego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu, gazowego paliwa węglowego pochodzącego z recyklingu albo innego paliwa odnawialnego. W związku z tym należy zaznaczyć właściwy kwadrat.  ..................................................................................................................... podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej /osób upoważnionych do jego reprezentowania ze wskazaniem imienia, nazwiska oraz stanowiska ...................................................................... miejsce i data wystawienia świadectwa ☐ ciekłe paliwa węglowe pochodzące z recyklingu spełniają kryterium ograniczenia emisji gazów cieplarnianych określone w przepisach wydanych na podstawie art. 25 ust. 2 akapit drugi dyrektywy 2018/2001, ☐ gazowe paliwa węglowe pochodzące z recyklingu spełniają kryterium ograniczenia emisji gazów cieplarnianych określone w przepisach wydanych na podstawie art. 25 ust. 2 akapit drugi dyrektywy 2018/2001, ☐ inne paliwa odnawialne spełniają kryterium ograniczenia emisji gazów cieplarnianych określone w art. 28b ustawy o biokomponentach i biopaliwach ciekłych.