Załącznik

 WZÓR ROCZNE ZESTAWIENIE ZBIORCZE PRZYCZYN PRZEBYWANIA STRAŻAKÓW NA ZWOLNIENIACH LEKARSKICH W ........................ ROKU Przeciętny stan osobowy strażaków w danym roku kalendarzowym Przyczyny przebywania strażaków na Lp. zwolnieniu lekarskim lub okoliczności ich przebywania na tym zwolnieniu choroba strażaka, w tym niemożność wykonywania zajęć służbowych z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 159) – art. 105b ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej, zwanej dalej „ustawą o Państwowej Straży Pożarnej” oddanie krwi lub jej składników w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi lub okresowe badanie lekarskie dawców krwi – art. 105b ust. 2 pkt 2 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem własnym lub małżonka strażaka, dzieckiem przysposobionym, dzieckiem obcym przyjętym na wychowanie i utrzymanie, do ukończenia przez nie 14. roku życia – art. 105b ust. 2 pkt 3 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny – art. 105b ust. 2 pkt 4 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej konieczność osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem własnym lub małżonka strażaka, dzieckiem przysposobionym, dzieckiem obcym przyjętym na wychowanie i utrzymanie, Średnia Liczba dni Średnia roczna liczba dni udzielonych liczba godzin przebywania zwolnień niewykonywania strażaków na lekarskich obowiązków przez zwolnieniu ogółem strażaków lekarskim  do ukończenia przez nie 8. roku życia –art. 105b ust. 2 pkt 5 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej wypadek pozostający w związku z pełnieniem służby – art. 105b ust. 5 pkt 1 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej choroba powstała w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby – art. 105b ust. 5 pkt 2 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej wypadek w drodze do miejsca pełnienia służby lub w drodze powrotnej ze służby – art. 105b ust. 5 pkt 3 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej choroba przypadająca w czasie ciąży – art. 105b ust. 5 pkt 4 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej poddanie się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz poddanie się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów – art. 105b ust. 5 pkt 5 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej RAZEM (wiersze 1–10) ŚREDNIA (wiersze 1–10) przyczyny wskazane w punktach 1–10 tabeli, o ile zaistniały podczas oddelegowania strażaka do realizacji zadania poza granicami państwa w grupie ratowniczej, o której mowa w art. 49b ust. 1 pkt 1 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej – art. 105b ust. 6 pkt 1 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej okoliczności zaistniałe w wyniku popełnienia przez inną osobę umyślnego czynu zabronionego w związku z wykonywaniem przez strażaka czynności służbowych, stwierdzonego orzeczeniem wydanym przez uprawniony organ – art. 105b ust. 6 pkt 2 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej czyny o charakterze bohaterskim dokonane w szczególnie niebezpiecznych warunkach, z wykazaniem wyjątkowej odwagi, z narażeniem życia lub zdrowia, w obronie prawa, nienaruszalności granic państwowych, życia, mienia lub bezpieczeństwa obywateli – art. 105b ust. 6 pkt 3 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej RAZEM (wiersze 11–13) ŚREDNIA (wiersze 11–13)