Załącznik

1. Marszałek Województwa ............................................... Osiągnięty poziom 2. Minister właściwy do spraw klimatu Przewidziany poziom Adresat Tabela 1: Masa opakowań, masa odpadów opakowaniowych oraz osiągnięte poziomy odzysku i recyklingu odpadów opakowaniowych w opakowaniach, w tym środki ochrony organizacją samorządu gospodarczego reprezentującą grupę przedsiębiorców w opakowaniach wielomateriałowych roślin, a marszałkiem województwa porozumienia zawartego między Raport obejmujący informacje wprowadzających produkty dotyczące funkcjonowania albo środki niebezpieczne Masa odpadów WZÓR za rok ....... Nazwa i siedziba oraz adres osoby prawnej reprezentującej przedsiębiorców, o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowanio­ REGON NIP wymi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1114) Recykling w % recyklingu z wyłączen iem Od zysk w %, Recykling w % recyklingu z wyłączen iem Od zysk w %, opakowaniowych Masa odpadów recyklingowi poddanych (Mg) opakowaniowych z wyłączeniem odzyskowi, recyklingu poddanych (Mg) opakowaniowych Masa zebranych odpadów (Mg) wprowadzonych do w poprzednim roku kalendarzowym Masa opakowań obrotu (Mg) Rodzaj opakowań Lp. Tabela 2: Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształceniu w spalarniach i wspó łspalarniach odpadów w tym termicznego opakowaniowych i współspalarniach łącznego odzysku, przekształcania Masa odpadów opakowaniowych (Mg) poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształcaniu z odzyskiem energii w wyniku w spalarniach z odzyskiem odpadów odpadów energii sposobów odzysku innych opakowaniowych przekształcania w spalarniach termicznego z odzyskiem odpadów odpadów energii opakowaniowych przekształcania współspalarniach termicznego z odzyskiem odpadów odpadów energii we recyklingu łącznego pozostałych recyklingu sposobów recyklingu materiału odzysku odpady Przekazane do opakowaniowe (Mg) opakowania, powstał odpad z odzyskiem energii z którego Rodzaj Lp. Data przystąpienia do porozumienia NIP lub REGON Adres zamieszkania lub siedziby Tabela 3: Wykaz wprowadzających, którzy przystąpili do porozumienia Imię i nazwisko lub nazwa Lp. Tabela 4: Wykaz posiadaczy odpadów, którym na podstawie zawartego porozumieniaprzekazano wykonywanie czynności z zakresu gospodarowania odpadami objętych wykonywanymi Rodzaj i kod odpadów czynnościami z zakresu opakowaniowych opakowaniowymi gospodarowania odpadami czynności i zakresu opakowaniowymi wykonywanych gospodarowania Określenie odpadami który zawarto umowę na wykonywanie czynności Wskazanie okresu, na opakowaniowymi gospodarowania odpadami z zakresu NIP lub REGON Adres zamieszkania lub siedziba opakowaniowymi, oraz określenie tych czynności Imię i nazwisko lub nazwa Lp. przekazania odpadów opakowaniowych na Masa przekazanych podstawie karty odpadów (Mg) opakowaniowych Rodzaj i kod odpadów Numer karty przekazania odpadów wystawienia przekazania odpadów karty Data Tabela 5: Wykaz kart przekazania odpadówpotwierdzających ich przekazanie Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu potwierdzającego przyjęcie odpadów opakowaniowych Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wystawiającego kartę przekazania odpadów Lp. O b j a ś ni e ni a : Należy podać odpowiednio rodzaje opakowań stanowiących przedmiot porozumienia, z podziałem odpowiednio na: – opakowania wielomateriałowe według rodzaju materiału przeważającego w danym opakowaniu, – opakowania środków niebezpiecznych, w tym środków ochrony roślin, według rodzaju materiału przeważającego w danym opakowaniu. Zgodnie z art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1114) masa wprowadzonych do obrotu opakowań w poprzednim roku kalendarzowym, zgodnie z art. 20 ust. 3 tej ustawy w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej w danym roku kalendarzowym – masa wprowadzonych do obrotu opakowań w tym roku, kiedy rozpoczęto działalność. Należy podać poziomy odzysku i recyklingu przewidziane w porozumieniu, o których mowa w art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Należy podać sumę danych z kolumny 3 i 4. Należy podać sumę danych z kolumn 5–8. Porozumienie, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Posiadacz odpadów w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2020 r. poz. 797 i 875). Należy podać czynności zgodnie z zakresem porozumienia, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. Należy podać odpowiedni rodzaj i kod odpadów zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Karta przekazania odpadów, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.