Załącznik

 Protokół nr WZÓR / r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy 1. Dane pracodawcy: 2. Zespół powypadkowy w składzie: 1) 2) dokonał w dniach od wypadku przy pracy, jakiemu w dniu Pan(i) zamieszkały(-ła) zatrudniony(-na) w 3. Wypadek zgłosił(a) do ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn o godz. uległ(a) urodzony(-na) na stanowisku w dniu 4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:  5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: – – stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): – stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody): – stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie): 6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu)  7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST – wypadkiem przy pracy, – traktowany na równi z wypadkiem przy pracy, co uzasadnia się następująco: 8. Rodzaj wypadku: 9. Wnioski i zalecane środki profilaktyczne:  10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 1) 2) 11. Protokół sporządzono dnia: 12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni: 13. Poszkodowany / członek rodziny: – zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń, – zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu). 14. Protokół zatwierdzono dnia: 15. Potwierdzenie odbioru protokołu Data: doręczenia / przesłania protokołu: 16. Wykaz załączników do protokołu:  POUCZENIE