Załącznik

 ....................................................... ....................................................... PROTOKÓŁ CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA Na podstawie art. 18e ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.) ..................................................................... z ................................................... w ........................................................................................................................ ........................................................................................................................... przeprowadził/przeprowadziła* czynność opuszczenia przez .................................................... ........................................................................................................................... wspólnie zajmowanego z ............................................................................................. mieszkania znajdującego się w ....................................................................................... i jego bezpośredniego otoczenia. Inne osoby uczestniczące w czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia: ........................................................................................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................  w obecności .......................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Tożsamość osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, wobec której w dniu ............................................................. wydano nakaz i zakaz, ustalono na podstawie: .............................................................................................................. .............................................................. PaniPan*.............................................................................................................. została/został* pouczona/pouczony* o: PaniPan*............................................................................................................... została/został* pouczona/pouczony* o:  * ............................................................................................... PaniPan*.........................................................................................................., opuszczając mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, zabiera: przedmioty osobistego użytku: ............................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej: ..................................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. zwierzęta domowe będące własnością osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej: ....................................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. PaniPan*................................................................................................................................................... oświadcza, że w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu pozostaje mienie stanowiące jej/jego* własność w postaci: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Domaga się / Nie domaga się* sporządzenia spisu pozostawionych w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu przedmiotów, wobec czego sporządzono / nie sporządzono* spis(-u) i opis(-u) rzeczy i załączono / nie załączono* do protokołu. PaniPan*................................................................................................................................................... pozostawiła/pozostawił* klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu, nie pozostawiła / nie pozostawił* kluczy do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia z powodu ................................................................................  ........................................................................... opuściła/opuścił* mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie dobrowolnie w dniu ...................................................................... o godz. .................................... ............................................................................... odmówiła/odmówił* opuszczenia mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia dobrowolnie, wobec czego zastosowano środki przymusu bezpośredniego wynikające z ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o środkach przymusu bezpośredniego i broni palnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 202, z późn. zm.) w postaci: ................................................ .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Inne okoliczności dotyczące przebiegu czynności: ................................................................ .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności co do treści protokołu oraz oświadczenie żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność: .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Do protokołu załączono: ............................................................................................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Omówienie skreśleń i poprawek oraz uzupełnień poczynionych w protokole: .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Czas zakończenia czynności g g m m d d m m r r r r Otrzymałam/otrzymałem* kopię spisu i opisu przedmiotów pozostawionych w mieszkaniu. ..................................................................  ........................................................... Podpisy osób biorących udział w czynności: 1. ................................. Protokół osobiście odczytałam/odczytałem/odczytano mi* ......................................................... 2. ................................. _______________________________________ 3. .................................