Rozporządzenie
Tekst aktu: wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, Dziennik Ustaw z 2023 r. poz. 1612.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.
Rozporządzenie określa wzór protokołu czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, w związku z wydaniem nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia.
Wzór protokołu, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 sierpnia 2023 r.
WZÓR ....................................................... ....................................................... PROTOKÓŁ CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA Na podstawie art. 15ae ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.) .................................................................... z ............................................................... w .................................................................................................................................... przeprowadził(a)* czynność opuszczenia przez ................................................................................ wspólnie zajmowanego z ......................................................................................................... mieszkania znajdującego się w .................................................................................................. i jego bezpośredniego otoczenia. Inne osoby uczestniczące w czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Przebieg czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk* tak nie, o czym uprzedzono uczestników .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... obsługiwanego przez ............................................................................................................... w obecności ......................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Tożsamość osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie ustalono na podstawie: ............................................................................................................................. ......................................................................... wobec której w dniu ............................................................. wydano nakaz i zakaz. PaniPan*....................................................................... została/został* pouczona/pouczony* o: PaniPan*........................................................................ została/został* pouczona/pouczony* o: * .............................................................................................. PaniPan*.........................................................................................................., opuszczając mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, zabiera: przedmioty osobistego użytku: ............................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej: .................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... zwierzęta domowe będące własnością osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej: ......................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... PaniPan*................................................................................................................................................................. oświadcza, że w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu pozostaje mienie stanowiące jej/jego* własność w postaci: ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Domaga się / Nie domaga się* sporządzenia spisu pozostawionych w mieszkaniui jego bezpośrednim otoczeniu przedmiotów, wobec czego sporządzono / nie sporządzono* spis(-u) i opis(-u) rzeczy i załączono / nie załączono* do protokołu. PaniPan*................................................................................................................................................................. pozostawiła/pozostawił* klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu, nie pozostawiła / nie pozostawił* kluczy do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia z uwagi na ......................................................................................... ............................................................................... opuściła/opuścił* mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie dobrowolnie w dniu ...................................................................... o godz. ............................................. .......................................................................................... odmówiła/odmówił* opuszczenia mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia dobrowolnie, wobec czego zastosowano środki przymusu bezpośredniego wynikające z ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o środkach przymusu bezpośredniego i broni palnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 202, 547, 1053, 1088 i 1489) w postaci: ............................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Inne okoliczności dotyczące przebiegu czynności: ............................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność: ...................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Do protokołu załączono: .......................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ........................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Otrzymałam(-łem)* kopię spisu i opisu przedmiotów pozostawionych w mieszkaniu. .................................................................. Protokół osobiście odczytałam(-łem) / odczytano mi* ................................................................... .................................................................... Podpisy osób biorących udział w czynności: 1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące: 1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... _______________________________________