Załącznik
WZÓR OŚWIADCZENIE o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (PB-5) 1. DANE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa: ..................................................................................... Kraj: ..................................... Województwo: .......................................................... Powiat: .................................................. Gmina: ...................................................... Ulica: ............................................................... Nr domu: ............. Nr lokalu: ............ Miejscowość: ................................ Kod pocztowy: ................. Poczta: ............................. 2. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa: ..................................................................................... Kraj: ..................................... Województwo: .......................................................... Powiat: .................................................. Gmina: ...................................................... Ulica: ............................................................... Nr domu: ............. Nr lokalu: ............ Miejscowość: ................................ Kod pocztowy: ................. Poczta: ............................. 3. DANE NIERUCHOMOŚCI Województwo: ......................................................................................................... Powiat: ................................................ Gmina: ...................................................... Ulica: ...................................................................... Nr domu: ................................. Miejscowość: ........................................................ Kod pocztowy: ................................ Identyfikator działki ewidencyjnej: ................................................................................ 4. PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA I DATA PODPISU ...........................................................................................................................
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii, Dziennik Ustaw z 2021 r. poz. 1170.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.