Rozporządzenie
Tekst aktu: wydany przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej, Dziennik Ustaw z 2011 r. poz. 395.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.
Rozporządzenie określa wzór:
Formularze kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego i oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego, według wzorów określonych w załącznikach do rozporządzenia, o którym mowa w § 3, mogą być wykorzystywane do czasu wyczerpania ich zapasów.
Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego (Dz. U. Nr 78, poz. 469).
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO Część I. Ogólne informacje o dłużniku alimentacyjnym 1. Imię/imiona 2. Nazwisko 4. Numer NIP 5. Nazwisko rodowe 7. Data i miejsce urodzenia 10. Stan cywilny 3. Nr PESEL, a w przypadku braku — seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 6. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki 8. Płeć 9. Obywatelstwo 11. Miejsce zamieszkania 12. Miejsce pobytu czasowego trwającego ponad 2 miesiące 13. Wykształcenie 14. Zawód wyuczony 16. Dodatkowe kwalifikacje 17. Seria i numer prawa jazdy 15. Zawód wykonywany Część II. Informacje o sytuacji rodzinnej dłużnika alimentacyjnego* Lp . Imię i nazwisko osoby Data urodzenia pozostającej na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego Stan cywilny Relacja rodzinna (kim jest osoba pozostająca na utrzymaniu w stosunku do dłużnika alimentacyjnego) Część III. Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej dłużnika alimentacyjnego 1. Wysokość zasądzonych alimentów w stosunku do osoby uprawnionej/osób uprawnionych: Imię i nazwisko uprawnionego Wysokość alimentów 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Suma 2. Przeciętny miesięczny dochód z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających miesiąc przeprowadzenia wywiadu — podać źródło/a dochodu i wysokość: Źródło dochodu Kwota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Suma 3. Informacja na temat korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub innej jednostki organizacyjnej albo pobierania emerytury lub renty (rodzaj i wysokość świadczenia): Świadczenie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Suma Kwota 4. Informacja o aktualnym zatrudnieniu**: 5. Informacja o miejscach poprzedniego zatrudnienia (adres pracodawcy): — rodzaj (podstawa) zatrudnienia i adres pracodawcy ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. — bezrobotny — poszukujący pracy — bezrobotny niezarejestrowany — rolnik 6. Informacja na temat prowadzonej działalności gospodarczej: firma, adres, NIP, REGON, numer Krajowego Rejestru Sądowego: Część IV. Informacje o stanie zdrowia dłużnika alimentacyjnego 1. Niepełnosprawność ...................................................................................................................................................................................... 2. Inne problemy zdrowotne ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Część V. Przyczyny niełożenia na utrzymanie osoby uprawnionej do świadczenia alimenta cyjnego ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Część VI. Uwagi ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ................................................................................ ................................................................................ WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO Ja, niżej podpisany(a) ..................................................................................................................................................., urodzony(a) ...................................................................................................................................................................., zamieszkały(a) ................................................................................................................................................................, legitymujący(a) się dokumentem tożsamości* ........................................................................................................... oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się**: I. Nieruchomości: 1) mieszkanie (adres, powierzchnia w m, tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 2) dom (adres, powierzchnia w m, tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 3) place, działki (adres, powierzchnia w m, tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 4) nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) ...................................................................................................................................................................................... — zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m) ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . II. Ruchomości: 1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 2) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 3) inne (rodzaj, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . III. Posiadane zasoby: 1) pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. — podać wartość nominalną) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 2) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, składając zeznanie ma- jące służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie usta- wy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ............................................., dnia .................... ...................................................................