Załącznik

 WZÓR Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej Kwestionariusz wymaga dostarczenia informacji przez przedstawicieli wszystkich trzech służb – pracownika socjalnego, funkcjonariusza Policji, a także lekarza, ratownika medycznego lub pielęgniarkę, zgodnie z ich kompetencjami. Informacje te, gdy ich przedmiot na to pozwala, należy w miarę możliwości uzyskać od dziecka.  Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ................................................................................................................................................................... Czas trwania interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ................................................................................................................................................................... 1. Dane dziecka lub dzieci doznających przemocy domowej Dziecko 1 doznające Dane przemocy domowej Imię i nazwisko Wiek Nr PESEL Adres i miejsce zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Dziecko 2 doznające Dziecko 3 doznające przemocy domowej przemocy domowej Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą stosującą przemoc domową*  2. Dane osoby lub osób stosujących przemoc domową Dane Imię i nazwisko Wiek Nr PESEL Adres i miejsce zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Nr telefonu lub adres e-mail Osoba 1 stosująca Osoba 2 stosująca przemoc domową przemoc domową Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej*  3. Dodatkowe informacje o osobie lub osobach stosujących przemoc domową Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej, zostały zastosowane środki w postaci nakazu i zakazu, o których mowa w: −art. 15aa ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2024 r. poz. 145, z późn. zm.) albo −art. 18a ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 12, z późn. zm.)? Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej, toczy się lub toczyło się postępowanie karne o znęcanie się, o przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności lub przestępstwo z użyciem przemocy? Osoba 1 stosująca Osoba 2 stosująca przemoc domową przemoc domową ☐TAK ☐TAK ☐NIE ☐NIE ☐TAK ☐TAK ☐NIE ☐NIE  4. Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka ........................................................................................................................... Lp. Czynniki ryzyka TAK NIE Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy fizycznej, np.: □bicia □potrząsania □kopania □duszenia □podduszania □wykręcania rąk □przypalania □oblewania gorącą cieczą □obezwładniania □rzucania dzieckiem □inne: .................................................................................................................. .................................................................................................................. Czy na ciele dziecka są widoczne ślady po stosowaniu przemocy fizycznej, np.: □oparzeliny □zasinienia □wybroczyny □obrażenia nieadekwatne do wieku dziecka i do przyczyny urazu podawanej przez rodzica / opiekuna prawnego lub faktycznego □inne: .................................................................................................................. .................................................................................................................. Czy z uzyskanych informacji wynika, że doszło do naruszenia strefy seksualnej dziecka przez: □zgwałcenie □zmuszanie do obcowania płciowego □doprowadzenie dziecka do innej czynności seksualnej □dotykanie stref intymnych □obnażanie się przed dzieckiem □pocieranie się o dziecko w celu osiągnięcia satysfakcji seksualnej □wszelkie formy werbalnego molestowania □prezentowanie dziecku treści pornograficznych □prezentowanie wykonywania czynności seksualnej w obecności dziecka □inne: .................................................................................................................. ..................................................................................................................  Lp. Czynniki ryzyka TAK NIE BRAK DANYCH Czy w środowisku domowym, w którym jest podejmowana interwencja, najmłodsze dziecko ma mniej niż trzy lata? Czy w trakcie interwencji osoba stosująca przemoc jest agresywna wobec dziecka (krzyczy, ubliża, grozi, szarpie się)? Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje innej formy krzywdzenia, np.: □nie są zaspokajane jego podstawowe potrzeby fizjologiczne, psychiczne i inne □są niszczone rzeczy osobiste dziecka □dziecko wymagające stałego nadzoru pozostaje bez opieki □dziecko przebywa pod opieką rodzica / opiekuna prawnego lub faktycznego niezdolnego do pełnienia bieżącej opieki – w sytuacji, w której w gospodarstwie domowym nie ma żadnej osoby dorosłej zdolnej do takiej opieki (rodzic / opiekun prawny lub faktyczny jest pod wpływem alkoholu lub środków psychoaktywnych) □nie są respektowane zalecenia lekarskie, co powoduje zagrożenie zdrowia lub życia dziecka □dziecko jest zmuszane do picia alkoholu □dziecko jest zmuszane do zażywania substancji psychoaktywnych lub leków □inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy psychicznej, np.: □wyzywania □ośmieszania □grożenia □poniżania □inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... Czy w środowisku domowym, w którym obecnie przebywa dziecko, którego dotyczy ten kwestionariusz, w ciągu ostatniego roku była podejmowana interwencja lub interwencje policji z powodu stosowania przemocy domowej przez osoby przebywające obecnie w środowisku domowym lub prowadzono procedurę „Niebieskie Karty”?  Czy z uzyskanych informacji można wywnioskować, że w związku z przemocą domową dziecko rozmyśla o popełnieniu samobójstwa lub deklaruje taki zamiar? Czy dziecko podejmowało próby samobójcze w związku z przemocą domową? Czy z uzyskanych informacji wynika, że w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja, były stosowane kary w stosunku do dziecka, np. w postaci: □zmuszania do klęczenia □zmuszania do stania z uniesionymi rękoma □szarpania za uszy □szczypania □karcenia klapsem □ciągnięcia za włosy □bicia pasem, ręką lub innymi przedmiotami □zmuszania do wykonywania ćwiczeń fizycznych □pozbawiania dostępu do wody lub jedzenia □pozbawiania dostępu do toalety □uniemożliwiania snu □inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... Czy w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja, zapewniano wcześniej ochronę, o której mowa w art. 12a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej? Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła dziecko lub innego domownika pozbawieniem ich życia? Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka: 1. Jeżeli w pytaniach w lp. 1–3 został zaznaczony co najmniej jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku z przemocą domową – wskazuje to na zagrożenie dla życia lub zdrowia dziecka. 2. Jeżeli w pytaniach w lp. 4–13 został zaznaczony więcej niż jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku z przemocą domową – może wskazywać to na zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka.  ZAPEWNIONO DZIECKU OCHRONĘ W ZWIĄZKU Z DOZNAWANIEM PRZEMOCY DOMOWEJ? ☐ TAK ☐ NIE Uwagi .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................  5. Osoby realizujące zadania wynikające z konieczności zapewnienia dziecku lub dzieciom ochrony w związku z przemocą domową pracownik socjalny Imię i nazwisko Miejsce zatrudnienia Czytelny podpis lekarz, ratownik funkcjonariusz medyczny psycholog* Policji lub pielęgniarka