w sprawie wzoru kontraktu socjalnego

Na podstawie art. 108 ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175,

§ 1. Ustalenie wzoru kontraktu socjalnego

Ustala się wzór kontraktu socjalnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Wykorzystanie formularzy kontraktu socjalnego do wyczerpania zapasów

Formularze kontraktu socjalnego według wzoru określonego w załączniku do rozporządzenia, o którym mowa w § 3, mogą być wykorzystywane do czasu wyczerpania ich zapasów, nie dłużej jednak niż do dnia 30 czerwca 2011 r.

§ 3. Utrata mocy dotychczasowego rozporządzenia

Traci moc rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 1 marca 2005 r. w sprawie wzoru kontraktu socjalnego (Dz. U. Nr 42, poz. 409).

§ 4. Termin wejścia w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia.

Załącznik

— 15315 — WZÓR Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................ KONTRAKT SOCJALNY określający sposób współdziałania między: 1) osobą/rodziną a pracownikiem socjalnym w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej (część I A i II A); 2) osobą a pracownikiem socjalnym w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawo- dowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (część I B i II B) (art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.) CZĘŚĆ I A USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej I. Strony kontraktu socjalnego 1. Dane osoby/rodziny zawierającej kontrakt socjalny Nazwisko Imię Adres zamieszkania/pobytu Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsa- mości w przypadku braku numeru PESEL — 15316 — Nazwisko Imię Adres zamieszkania/pobytu Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsa- mości w przypadku braku numeru PESEL 2. Dane pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej Nazwisko Imię Nr telefonu kontaktowego II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w związku z tą sytuacją cele/plan pracy socjalnej 1. Przyczyny trudnej sytuacji życiowej .................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 2. Możliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej ......................................... .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 3. Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku powodujące utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej sytuacji życiowej ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. — 15317 — 4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umożliwiające przezwyciężenie trudnej sytuacji życiowej 4.1 cel lub cele główne .......................................................................................................................... 4.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania a) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... b) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... c) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... d) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... e) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... w terminie Pracownik socjalny działanie III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony podejmują następujące działania w terminie ............................................................................................. działanie Pani/Pan — 15318 — w terminie Pracownik socjalny działanie w terminie ............................................................................................. działanie Pani/Pan — 15319 — IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wy- stąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ....................................................... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić ko- nieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, kore- spondencji i innych ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. — 15320 — CZĘŚĆ II A w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ............................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami — nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań Pani/Pan ......................................................................... w terminie: Pracownik socjalny działanie w terminie: działanie Pani/Pan ......................................................................... w terminie: Pracownik socjalny działanie w terminie: działanie — 15321 — II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu .......................................... IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjal- nego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. — 15322 — Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................ KONTRAKT SOCJALNY CZĘŚĆ I B USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) I. Strony kontraktu socjalnego 1. Dane osoby zawierającej kontrakt socjalny Nazwisko Imię Adres zamieszkania/pobytu Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsa- mości w przypadku braku numeru PESEL 2. Dane pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej Nazwisko Imię Nr telefonu kontaktowego — 15323 — II. Ocena sytuacji życiowej osoby bezrobotnej 1. Przyczyny aktualnej sytuacji życiowej osoby bezrobotnej ............................................................................ ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 2. Możliwości osoby bezrobotnej oraz możliwości występujące w środowisku pozwalające na wzmocnienie aktywności i samodzielności lub przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu .................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 3. Ograniczenia występujące po stronie osoby bezrobotnej lub bariery w środowisku powodujące trudności we wzmocnieniu aktywności i samodzielności lub w przeciwdziałaniu wykluczeniu społecznemu ................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. — 15324 — 4. Od kiedy jest osobą bezrobotną i jakie były podejmowane działania przeciwdziałające tej sytuacji oraz wzmacniające aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 5. Przyczyny niepowodzenia działań, o których mowa w pkt 4 .................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 6. Efekty podjętych działań, o których mowa w pkt 4, wymagające dalszego wsparcia ................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. — 15325 — 7. Cele, które ma osiągnąć osoba, aby wzmocnić aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub prze- ciwdziałać wykluczeniu społecznemu 7.1 cel lub cele główne .................................................................................................................................... 7.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania: a) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... b) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... c) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... d) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... e) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... f) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... — 15326 — w terminie Pracownik socjalny działanie w terminie Pani/Pan ............................................................................................. działanie III. W celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu strony podejmują następujące działa- nia, w tym także finansowane z różnych źródeł — 15327 — IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wy- stąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ....................................................... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić ko- nieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, kore- spondencji i innych ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. VIII. Osoba bezrobotna zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 usta- wy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. — 15328 — CZĘŚĆ II B w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami — nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań Pani/Pan ......................................................................... w terminie Pracownik socjalny działanie w terminie działanie II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. — 15329 — III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu .......................................... IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjal- nego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.