Załącznik

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 listopada 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2587). Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2021 r. w sprawie wzoru karty zgonu (Dz. U. poz. 1448 oraz z 2022 r. poz. 2839), które traci moc z dniem 1 stycznia 2024 r.  Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2023 r. (Dz. U. poz. 2734) WZÓR Karta zgonu Część I* przeznaczona do zarejestrowania Oznaczenie podmiotu wydającego kartę zgonu** 1. Nazwisko osoby zmarłej 2. Nazwisko rodowe osoby zmarłej 3. Imię (imiona) osoby zmarłej zgonu 4. Nr PESEL osoby zmarłej 5. Rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby zmarłej*** 6. Data i godzina zgonu**** rok albo data i godzina znalezienia rok zwłok**** 7. Miejsce zgonu albo m-c dzień godz. min m-c dzień godz. min ............................................................................................................................................ miejsce znalezienia zwłok (miejscowość) ............................................................................................................................................. 8. Data urodzenia osoby zmarłej**** rok 9. Miejsce urodzenia osoby zmarłej (miejscowość) m-c dzień .......................................................................................................................... 10. Płeć osoby Mężczyzna zmarłej***** Kobieta rok m-c dzień ........................................................................... imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis  Oznaczenie podmiotu wydającego kartę zgonu** 1. Nazwisko osoby zmarłej 2. Nazwisko rodowe osoby zmarłej 3. Imię (imiona) osoby zmarłej 4. Stan cywilny osoby zmarłej***** kawaler żonaty rozwiedziony wdowiec 5. Data zgonu**** rok 6. Miejsce zgonu (miejscowość) Część II przeznaczona dla administracji cmentarza panna zamężna rozwiedziona wdowa m-c dzień .................................................................................................................... 7. Data urodzenia osoby zmarłej**** rok 8. Miejsce urodzenia osoby zmarłej m-c dzień .................................................................................................................... 9. Imiona i nazwiska rodziców osoby zmarłej 10. Czy zgon nastąpił w wyniku choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. tak o cmentarzach i chowaniu zmarłych? ***** rok m-c nie ........................................................................... imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis dzień (Wypełnia urząd stanu cywilnego)2) Nazwa urzędu stanu cywilnego ........................ Zarejestrowanie zgonu / zgłoszenie zgonu******  Zarejestrowanie zgonu: oznaczenie aktu zgonu ...................... data sporządzenia aktu zgonu Zgłoszenie zgonu rok rok m-c dzień rok m-c dzień m-c dzień ................................................ imię (imiona) i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego oraz jego podpis W przypadku dziecka martwo urodzonego nie wypełnia się rubryk 1–6 oraz 10. Nie wypełnia się w przypadku dziecka martwo urodzonego, dla którego nie została ustalona płeć.  Część III przeznaczona dla Oznaczenie podmiotu wydającego kartę potrzeb statystyki publicznej zgonu** 1. Miejsce zamieszkania osoby zmarłej, o ile jest znane województwo powiat gmina miejscowość 2. Okres przebywania osoby zmarłej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na obszarze gminy, o ile jest znany 3. Wykształcenie osoby zmarłej***** wyższe policealne średnie zasadnicze zawodowe 4. Informacje o przyczynie zgonu 1) czy była przeprowadzona sekcja zwłok lub inne badania post-mortem?*****  tak  nie 2) przyczyna zgonu bezpośrednia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 gimnazjalne podstawowe niepełne podstawowe nieustalone W tym przybliżony odstęp między .................................................................................................................................... wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, godziny) ....................................................................................................................................... .............................. .............. 3) przyczyna zgonu wtórna albo w przypadku zgonu w wyniku urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym przybliżony odstęp między .................................................................................................................................... wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, godziny) ...................................................................................................................................... .............................. .............. 4) przyczyna zgonu wyjściowa (pierwotna) albo zewnętrzna przyczyna urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym przybliżony odstęp między .................................................................................................................................... wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, godziny) ...................................................................................................................................... .............................. ..............  5) przyczyna zgonu: zgon z powodu choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych*****  tak  nie 6) inne istotne okoliczności przyczyniające się do zgonu, ale niezwiązane z chorobą ani stanem ją powodującym wraz z kodem ICD-10 .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... 7) czy przyczyna zgonu podana powyżej uwzględnia wyniki sekcji zwłok?*****  tak  nie 5. Informacje o osobie stwierdzającej przyczynę zgonu ..................................................................................................................................................................................... W przypadku dziecka do roku życia: 6. Godzina urodzenia dziecka **** godz. min 7. Długość dziecka przy urodzeniu w centymetrach**** 8. Ciężar dziecka przy urodzeniu w gramach**** 9. Punkty w skali Apgar**** 10. Okres trwania ciąży w tygodniach**** pojedynczego bliźniaczego 11. Dziecko trojaczego pochodziło czworaczego z porodu***** pięcioraczego sześcioraczego i więcej 12. Które dziecko z kolejno urodzonych przez matkę**** rok m-c dzień ........................................................................... imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis  Objaśnienie: * Wypełnić dane, jeżeli są znane. ** Należy wpisać nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo zakładu medycyny sądowej, a w przypadku lekarza powołanego przez starostę imię (imiona) i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu. *** W przypadku braku numeru PESEL wpisać rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość. **** Wpisać cyframi arabskimi. ***** Właściwe zaznaczyć. ****** Właściwe wypełnić. Pouczenie: 1. Karta zgonu jest drukowana jednostronnie i wydawana podmiotom mającym prawo pochowania zwłok, o których mowa w art. 10 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych w jednym egzemplarzu. 2. Podmiot, któremu zostanie wydana karta zgonu, przedkłada ją kierownikowi urzędu stanu cywilnego, który uzupełnia ją wraz z adnotacją o zarejestrowaniu zgonu w rejestrze stanu cywilnego lub adnotacją o zgłoszeniu zgonu, jeżeli z powodu niedostępności rejestru nie jest możliwe zarejestrowanie zgonu w dniu jego zgłoszenia (nie dotyczy dziecka martwo urodzonego). 3. Podmiot, któremu została wydana karta zgonu, przekazuje II część karty zgonu administracji cmentarza w celu pochowania zwłok po jej uzupełnieniu przez kierownika urzędu stanu cywilnego o adnotację o zarejestrowaniu zgonu lub zgłoszeniu zgonu. 4. Podmiot, który wypełnia kartę zgonu, zgodnie z art. 11 ust. 3e ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych przekazuje dane zawarte w III części karty zgonu służbom statystyki publicznej.