Załącznik

 WZÓR KARTA ZDROWIA DLA RYBAKA NA STATKU RYBACKIM Nazwa statku: Charakter uprawianej żeglugi: Imię i nazwisko rybaka na statku: Zastosowane produkty lecznicze/wyroby Data Opis dolegliwości medyczne/środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego Objaśnienie: Imię i nazwisko kapitana statku rybackiego lub osoby przez niego upoważnionej Podpis kapitana statku rybackiego lub Ilość Uwagi osoby przez niego upoważnionej Należy wpisać rejon uprawianej żeglugi, określony w dokumencie bezpieczeństwa statku.