Załącznik

 WZÓR Szef Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa Wniosek o wydanie karty kombatanta dla członka Korpusu Weteranów Walk o Niepodległość Rzeczypospolitej Polskiej Dane osobowe osoby składającej wniosek Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................... Nr PESEL: .................................................................................................................................................... Seria i nr dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (uzupełnić tylko w przypadku nieposiadania numeru PESEL): .............................................................................................. Data urodzenia: ............................................... Miejsce urodzenia: ................................................. Adres zamieszkania Miejscowość: ................................................................................................................................................ Ulica: ....................................................................................... Nr domu: ........... Nr mieszkania: ............... Kod: ...................... Poczta: .......................................................................................................................... Województwo: ........................................................................................................... Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania) Miejscowość: ................................................................................................................................................ Ulica: ....................................................................................... Nr domu: ........... Nr mieszkania: .............. Kod: ...................... Poczta: .......................................................................................................................... Województwo: ......................................................................................................................... Adres poczty elektronicznej (wypełnienie nieobowiązkowe) .............................................................................................................................. Sposób wydania karty kombatanta: □ przesłanie na adres zamieszkania, □ przesłanie na adres do korespondencji, □ odbiór osobisty, □ odbiór przez osobę upoważnioną (właściwe zaznaczyć). ....................................................  WZÓR Awers  Rewers Karta w układzie poziomym, w kształcie prostokąta o wymiarach 148 mm x 105 mm, zadrukowana dwustronnie, laminowana. Awers karty kombatanta Tło w kolorze niebieskim, z przejściem tonalnym od koloru ciemnoniebieskiego przy krawędzi lewej do koloru niebieskiego przy krawędzi prawej. Przy krawędzi górnej napis „KARTA KOMBATANTA nr” czcionką koloru białego wraz z polem na wpisanie numeru karty. Poniżej napis czcionką koloru czarnego na polu koloru szarego „Członek Korpusu Weteranów Walk o Niepodległość Rzeczypospolitej Polskiej legitymujący się kartą kombatanta kierujący pojazdem samochodowym oznaczonym tą kartą lub kierujący pojazdem, który przewozi członka Korpusu legitymującego się kartą kombatanta, mogą nie stosować się do niektórych znaków drogowych dotyczących zakazu ruchu lub postoju, na zasadach określonych dla osoby niepełnosprawnej legitymującej się kartą parkingową.”. Poniżej: - przy krawędzi lewej wizerunek odznaki pamiątkowej „Weteran Walk o Wolność i Niepodległość Ojczyzny”, - przy krawędzi prawej pole na umieszczenie hologramu Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, poniżej napis „Szef Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych” czcionką koloru białego, poniżej miejsce na faksymile podpisu organu.  Rewers karty kombatanta Tło białe z giloszem koloru niebieskiego. Przy krawędzi górnej umieszczony centralnie wizerunek odznaki pamiątkowej „Weteran Walk o Wolność i Niepodległość Ojczyzny”. Poniżej, przy krawędzi lewej napis czcionką koloru czarnego „imię i nazwisko:”. Poniżej, przy krawędzi lewej napis czcionką koloru czarnego „data urodzenia:”. Przy krawędzi dolnej napis czcionką koloru czarnego „Korzystając z karty kombatanta, należy umieścić ją za przednią szybą pojazdu samochodowego w sposób eksponujący numer karty.”.