Załącznik

 WZÓR IMIENNEGO UPOWAŻNIENIA DO UDOSTĘPNIENIA FUNKCJONARIUSZOWI STRAŻY GRANICZNEJ DANYCH OSOBOWYCH ....................................................... (miejscowość, data) UPOWAŻNIENIE IMIENNE NR ........... .................................................................. (pieczęć jednostki organizacyjnej, w której funkcjonariusz wydający upoważnienie pełni służbę) Na podstawie art. 9 ust. 1b ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2017 r. poz. 2365, z późn. zm.) upoważniam ............................................................................ .................................................................................................................. (imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe funkcjonariusza) posiadającego legitymację służbową nr ....................................................................................... do uzyskania, w celu realizacji ustawowych zadań Straży Granicznej, danych osobowych przetwarzanych przez: ....................................................................................................................................................... (określenie organów, służb lub instytucji państwowych) Upoważnienie jest ważne jedynie przy równoczesnym okazaniu legitymacji służbowej. Termin ważności upoważnienia upływa z dniem ....................................................................... ................................................................................. (imienna pieczęć i czytelny podpis Komendanta Głównego Straży Granicznej, Komendanta Biura Spraw Wewnętrznych Straży Granicznej, komendanta oddziału Straży Granicznej lub funkcjonariusza wydającego upoważnienie w ich imieniu)