Załącznik

WZÓR F O R M U L A R Z W N I O S K U Z G Ł O S Z E N I A Z N A K U I M I E N N E G O D O R E J E S T R U Z N A K Ó W I M I E N N Y C H I. O z n a c z e ni e p odm i ot u d oko nuj ą c e go z g ł os z e n i a 1. Firma przedsiębiorcy Adres do doręczeń Adres, pod którym jest wykonywana działalność gospodarcza (o ile jest inny niż adres do doręczeń) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Dane kontaktowe: nr telefonu lub adres e-mail 2.* Imię i nazwisko Ulica, nr domu, nr lokalu Kod pocztowy i miejscowość Nr PESEL lub nr dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo Dane kontaktowe: nr telefonu lub adres e-mail II. P r oj e kt y gr a f i c z n e z n a k u i m i e n ne go (zatwierdza organ administracji probierczej) 1. 2. 3. 4.