Załącznik

Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491). Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 sierpnia 2005 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną (Dz. U. Nr 160, poz. 1355), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 520 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004).  Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 19 września 2014 r. (poz. 1331) WZÓR (str. 1) Wniosek o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną Transit request for the purposes of removal by air (zgodnie z art. 4 dyrektywy Rady 2003/110/WE z dnia 25 listopada 2003 r. w sprawie pomocy w przypadkach tranzytu do celów deportacji drogą powietrzną – Dz. Urz. UE L 321 z 06.12.2003, s. 26) (In accordance with Article 4 of Council Directive 2003/110/EC of 25 November 2003 on assistance in cases of transit for the purposes of removal by air – OJ L 321, 06.12.2003, p. 26) (Podmiot wnioskujący / Requesting unit) Organ: Authority: Adres Address: (Podmiot rozpatrujący wniosek / Requested unit) Organ: Authority: Adres Address: Miejscowość/data: Place/date: Telefon/faks/e-mail: Telephone/fax/e-mail: Imię i nazwisko urzędnika: Name of the officer: Podpis: Signature: Ogólne informacje dotyczące obywatela państwa trzeciego, którego dotyczy wniosek o tranzyt General information on the third-country national whom an application for transit concerns Numer Nazwisko Imię Płeć Data wniosku Surname First m/k urodzenia Request name Sex Date of No. m/f birth Miejsce Obywatelstwo Dokument podróży Numer wizy urodzenia Citizenship Nr/rodzaj/ważność wystawionej przez Place of Travel document państwo trzecie birth No./type/validity (jeżeli wymagana) Number of visa delivered by a third country (if required) Szczegóły dotyczące lotu Numer lotu Miejsce wylotu Data wylotu Flight No. From Departure date Flight details Czas Miejsce przylotu Data przylotu Czas Time To Arrival date Time  Czy obywatelowi państwa trzeciego towarzyszy eskorta? Is the third-country national accompanied by the escort? Czy jest zalecana obecność eskorty policyjnej w porcie lotniczym? Is the presence of a police escort at the airport recommended? Czy jest wymagana opieka medyczna? Is medical care required? Rozpoznawalne choroby zakaźne (*) Recognizable infectious diseases (*) Poprzednie nieudane próby wykonania decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu Previous unsuccessful attempts to execute a decision on imposing the return obligation (str. 2) Informacje szczegółowe Particular information Imiona, nazwiska i funkcje: Names and functions: Jeżeli tak, proszę uszczegółowić: If so, specify: Jeżeli tak, proszę uszczegółowić: If so, specify: Jeżeli tak, proszę wyjaśnić powody: If so, state reasons: Dodatkowe uwagi Further comments Uwaga: W chwili składania wniosku żadne podstawy do odmowy tranzytu drogą powietrzną na podstawie art. 3 ust. 3 i 5 dyrektywy 2003/110/WE nie były znane. NB: At the time an application was made, no circumstances for refusal of transit by air under Article 3(3) and (5) of Directive 2003/110/EC were known. Decyzja podmiotu rozpatrującego wniosek Zezwala się na tranzyt. The transit is authorised. Nie zezwala się na tranzyt. The transit is not authorised. Podstawy: Decision of the requested unit ............................................................................................... Grounds: ............................................................................................... ........................................... Imię i nazwisko/podpis/data Name/signature/date (*) Przekazanie tej informacji powinno nastąpić z uwzględnieniem przepisów krajowych lub międzynarodowych. (*) This information shall be provided in accordance with the applicable national or international law.