Przejdź do treści

Rozporządzenie

w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji oraz fotografii dołączanych do wniosku

Akt obowiązującyDz.U.2017.994Uchwalono: Tekst ogłoszony

Tekst aktu: wydany przez Ministra Spraw Zagranicznych, Dziennik Ustaw z 2017 r. poz. 994.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.

Spis treści (5)

Na podstawie art. 10b ust. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1392, z 2015 r. poz. 1274

§ 3. Wymogi dotyczące fotografii dołączanej do wniosku

1. Do wniosku dołącza się aktualną fotografię osoby, której wniosek dotyczy, nieuszkodzoną, kolorową, o wymiarach 35 mm × 45 mm, wykonaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, mającą dobrą ostrość, przedstawiającą wizerunek twarzy od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii, oraz pokazującą wyraźnie oczy i twarz, na jednolitym jasnym tle; fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, w pozycji frontalnej, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami.
2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą ją w nakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.
3. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć fotografię przedstawiającą osobę, której wniosek dotyczy, z zamkniętymi oczami, z innym niż naturalny wyrazem twarzy lub otwartymi ustami, jeżeli wiek lub stan zdrowia tej osoby nie pozwala na wykonanie fotografii spełniającej wymogi, o których mowa w ust. 1.

Załącznik

Minister Spraw Zagranicznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy zagraniczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzą- dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Zagranicz- nych (Dz. U. poz. 1899 oraz z 2016 r. poz. 131). Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 15 listopada 2011 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji oraz fotografii dołączanych do wniosku (Dz. U. z 2012 r. poz. 46).  WZÓR WNIOSEK O WYDANIE WIZY KRAJOWEJ W CELU REPATRIACJI ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНОЙ ВИЗЫ В ЦЕЛЯХ РЕПАТРИАЦИИ ........................................................... Fotografia 35mm x 45mm Фотография 35мм x 45мм Nr akt/ No документа CZĘŚĆ I WNIOSKODAWCA/ ЧАСТЬ I ЗАЯВИТЕЛЬ Uwaga : Wniosek wypełnia się w języku polskim. W przypadku braku wystarczającej ilości miejsca na dokonanie wpisów proszę sporządzić je na oddzielnych kartkach i dołączyć do wniosku. Примечание : Заявка заполняется на польском языке. При нехватке места для записей к заявке прилагается дополнительный лист. A. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY/ Tak/ Да Nie/ Нет Wnoszę/ nie wnoszę o wydanie decyzji w sprawie uznania mnie za osobę pochodzenia polskiego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1392, z późn. zm.). ....................................... .................................... B. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY/ 1. Nazwisko/ : 2. Czy używał(a) Pan(i) innych nazwisk?/ Nazwiska wcześniej używane/  3. Nazwisko rodowe/ 4. Imię (imiona)/ 5. Imię ojca/ : 6. Nazwisko rodowe ojca/ 7. Nazwiska wcześniej używane przez ojca/ : 8. Imię matki/ : 9. Nazwisko rodowe matki/ 10. Nazwiska wcześniej używane przez matkę/ 11. Data urodzenia/ 12. Płeć/ : C. MIEJSCE URODZENIA/ 1. Miejscowość/ 2. Rejon/powiat/ 3. Obwód/województwo/ 4. Kraj urodzenia (nazwa państwa)/ D. NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE/ 1. Narodowość/pochodzenie/ 2. Czy deklarował(a) Pan(i) inną(e) narodowość/pochodzenie?/ Tak/ Nie/ 3. Proszę wymienić inną(e) deklarowaną(e) narodowość/pochodzenie oraz podać daty deklaracji/ ................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................  E. OBYWATELSTWO/ 1. Obywatelstwo w dniu urodzenia/ 2. Obywatelstwo obecne/ 3. Czy posiadał(a) Pan(i) inne obywatelstwo?/ Tak/ Да Nie/ Нет 4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa oraz podać daty ich nabycia/ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... F. STAN CYWILNY/ G. DOKUMENT TOŻSAMOŚCI/ 1. Nazwa dokumentu/ ............................................................................................... 2. Seria i numer/ 3. Data wydania/ 4. Data upływu ważności/ 5. Organ wydający/ ............................................................................................... H. DOKUMENT PODRÓŻY/ 1. Nazwa dokumentu/ ............................................................................................... 2. Seria i numer/ 3. Data wydania/ 4. Data ważności/ 5. Organ wydający/ ...............................................................................................  I. MIEJSCE ZAMIESZKANIA/ 1. Miejscowość/ 2. Rejon/ 3. Obwód/ 4. Państwo/ 5. Ulica/ 6. Numer domu/ 7. Numer mieszkania/ 8. Kod pocztowy/ 9. Telefon/ J. WYKSZTAŁCENIE/ K. KWALIFIKACJE ZAWODOWE/ 1. Zawód/ wyuczony/ wykonywany/ 2. Inne posiadane i udokumentowane kwalifikacje i umiejętności: Tak/ Да Nie/ Нет L. CZY BYŁ(A) PAN(I) KARANY(A) SĄDOWNIE?/ Jeżeli tak, proszę podać kiedy i za jakie przestępstwo(wa)/ ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... Ł. STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ/ Czy podlega Pan(i) obowiązkowi służby wojskowej?/ Czy odbył(a) Pan(i) służbę wojskową?/ Tak/ Nie/ Jeżeli tak, proszę podać kiedy/ ......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................  M. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY NA TERENIE OBECNEJ REPUBLIKI ARMENII, REPUBLIKI AZERBEJDŻANU, GRUZJI, REPUBLIKI KAZACHSTANU, REPUBLIKI KIRGISKIEJ, REPUBLIKI TADŻYKISTANU, TURKMENISTANU, FEDERACJI ROSYJSKIEJ 1. Państwo/ 2. Obwód/województwo/ 3. Rejon/powiat/ 4. Miejscowość/ 5. Ulica/ : 6. Numer domu/ 8. Czas zamieszkania REPUBLIKI UZBEKISTANU ALBO AZJATYCKIEJ CZĘŚCI 7. Numer mieszkania/ - N. INFORMACJAOPOBYTACHWNIOSKODAWCYNATERYTORIUMRZECZYPOSPOLITEJPOLSKIEJ/ Lp. Okres pobytu Miejsce pobytu/ Cel pobytu/ O. Z KIM ZAMIERZA PAN(I) PRZYBYĆ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ/ Lp. Data urodzenia/ Stopień pokrewieństwa/ Imię i nazwisko/  P. PRZEWIDYWANE WARUNKI DO OSIEDLENIA SIĘ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ/ 1. Przewidywane źródła utrzymania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/ .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. 2. Miejsce zamierzonego osiedlenia się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/ 1. Województwo/ 2. Miejscowość/ 3. Ulica/ 4. Numer domu/ 5. Numer mieszkania/ 6. Kod pocztowy/ - 7. Tytuł prawny/ R. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) WNIOSKODAWCY/ DANE OSOBOWE OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO) WNIOSKODAWCY/ 1. Nazwisko/ 2. Czy używał innych nazwisk?/ Tak/ Nie/ 3. Nazwiska wcześniej używane/ 4. Nazwisko rodowe/ 5. Imię (imiona)/ 6. Imię ojca/ : 7. Nazwisko rodowe ojca/ 8. Nazwiska wcześniej używane/  9. Imię matki/ 10. Nazwisko rodowe matki/ 11. Nazwiska wcześniej używane/ 12. Data urodzenia/ 13. Płeć/ : MIEJSCE URODZENIA OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO) WNIOSKODAWCY/ 1. Kraj urodzenia/ 2. Obwód/województwo/ 3. Rejon/powiat/ 4. Miejscowość/ NARODOWOŚĆ/POCHODZENIE OJCA (OPIEKUNAPRAWNEGO) WNIOSKODAWCY/ 1. Narodowość/pochodzenie 2. Czy ojciec (opiekun) deklarował inną narodowość/pochodzenie?/ Tak/ Nie/ 3. Proszę wymienić inną deklarowaną narodowość/pochodzenie oraz podać daty tych deklaracji/ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. OBYWATELSTWO OJCA (OPIEKUNA PRAWNEGO) WNIOSKODAWCY/ 1. Obywatelstwo w dniu urodzenia/ 2. Obywatelstwo ostatnio posiadane/ 3. Czy ojciec (opiekun) posiadał inne obywatelstwo?/ Tak/ Nie/ 4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa ojca (opiekuna) oraz podać daty ich nabycia/ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................  DANE OSOBOWE MATKI (OPIEKUNA PRAWNEGO) WNIOSKODAWCY/ 1. Nazwisko/ 2. Czy matka (opiekun) używała innych nazwisk?/ 3. Nazwiska wcześniej używane/ 4. Nazwisko rodowe/ 5. Imiona/ : 6. Imię ojca/ 7. Nazwisko rodowe ojca/ 8. Nazwiska wcześniej używane / 9. Imię matki/ 10. Nazwisko rodowe matki/ 11. Nazwiska wcześniej używane / 12. Data urodzenia/ 13. Płeć/ Tak/ Nie/ MIEJSCE URODZENIA MATKI (OPIEKUNA PRAWNEGO) WNIOSKODAWCY/ 1. Kraj urodzenia/ 2. Obwód/województwo/ 3. Rejon/powiat/ 4. Miejscowość/ NARODOWOŚĆ /POCHODZENIE MATKI (OPIEKUNA PRAWNEGO) WNIOSKODAWCY/ 1. Narodowość/pochodzenie/ 2. Czy matka (opiekun) deklarowała inną narodowość/pochodzenie?/ Tak/ Nie/  3. Proszę wymienić inne deklarowane narodowość/pochodzenie matki (opiekuna) oraz podać daty deklaracji/ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ OBYWATELSTWO MATKI (OPIEKUNA PRAWNEGO) WNIOSKODAWCY/ 1. Obywatelstwo w dniu urodzenia/ 2. Obywatelstwo ostatnio posiadane/ 3. Czy matka (opiekun) posiadała inne obywatelstwo?/ Tak/ Nie/ 4. Proszę wymienić inne posiadane obywatelstwa matki (opiekuna) oraz podać daty ich nabycia/ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ S. DANE DOTYCZĄCE DZIADKÓW WNIOSKODAWCY (O ILE SĄ ZNANE WNIOSKODAWCY)/ Lp. Ze strony ojca/ Dziadek/ Babka/ 1. Nazwisko/ 2. Imiona/ 3. Nazwisko rodowe/ 4. Nazwiska wcześniej używane/ 5. Data urodzenia/ 6. Płeć/ 7. Miejsce i kraj urodzenia/ 8. Miejsce zamieszkania/ 9. Narodowość/pochodzenie/ Lp. Ze strony matki/ Dziadek/ Babka/ 1. Nazwisko/ 2. Imiona/ 3. Nazwisko rodowe/ 4. Nazwiska wcześniej używane/ 5. Data urodzenia/ 6. Płeć/  7. Miejsce i kraj urodzenia/ 8. Miejsce zamieszkania/ 9. Narodowość/pochodzenie/ T. DANE DOTYCZĄCE PRADZIADKÓW WNIOSKODAWCY (O ILE SĄ ZNANE WNIOSKODAWCY)/ Proszę podać znane informacje dotyczące imion, nazwisk, nazwisk rodowych, nazwisk wcześniej używanych, dat urodzenia, płci, miejsca i kraju urodzenia, miejsca zamieszkania, narodowości/ pochodzenia pradziadków/ ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... CZĘŚĆ II. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU/ ЧАСТЬ II. ПРИЛОЖЕНИЯ К ЗАЯВКЕ  1. 8. 2. 9. 3. 10. 4. 11. 5. 12. 6. 13. 7. 14. CZĘŚĆ III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY/OPIEKUNA PRAWNEGO ЧАСТЬ III. ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ/ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ Wnoszę o wydanie wizy krajowej w celu repatriacji. Подаю заявление о выдаче национальной визы в целях репатриации. .................................... ................................ ....................................................... (miejscowość/ ) (data/ ) (podpis wnioskodawcy/ ) Wyrażam zgodę na nabycie obywatelstwa polskiego przez objętych wnioskiem małoletnich pozostających pod moją władzą rodzicielską (dotyczy wniosku dla małoletniego). Даю согласие на предоставление польского гражданства указанным в заявке несовершеннолетним лицам, находящимся под моей опекой (касается заявки для несовершеннолетних). .................................... ................................ ....................................................... (miejscowość/ ) (data/ ) (podpis małżonka wnioskodawcy/ ) POUCZENIE/ ПОУЧЕНИЕ Jeżeli wniosek, który strona złożyła przed konsulem, nie czyni zadość wymaganiom ustalonym w przepisach polskiego prawa, konsul wzywa stronę do usunięcia braków w terminie 30 dni. Nieusunięcie braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.  Osoby przybywające do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji nabywają obywatelstwo polskie z mocy ustawy. Nabycie obywatelstwa w drodze repatriacji przez małoletniego, który ukończył 16 lat, pozostającego pod władzą rodzicielską repatrianta, może nastąpić jedynie za zgodą małoletniego. Если заявка не соответствует положениям польского законодательства, консул требует ее исправления в течение 30 дней. Невнесение поправок влечет отказ в рассмотрении заявки. Лица, въезжающие в Республику Польша в целях репатриации на основании национальной визы, получают польское гражданство на законном основании. Несовершеннолетним, достигшим 16-летнего возраста, находящимся под опекой репатрианта, гражданство путем репатриации предоставляется только с согласия несовершеннолетнего. ADNOTACJE URZĘDOWE/ ОТМЕТКА УЧРЕЖДЕНИЯ Wypełnia konsul/ Заполняется консулом Wniosek został przyjęty: (rok) (miesiąc) (dzień) Miejscowość: Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek: .......................................................... 1. USTALENIA, DOTYCZĄCE POCHODZENIA/ NARODOWOŚCI WNIOSKODAWCY ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... 2. STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI JĘZYKA POLSKIEGO WNIOSKODAWCY (proszę wpisać: bardzo dobry, dobry, słaby, brak) ................................................................................ 3. INFORMACJA NA TEMAT WNIOSKODAWCY I JEGO RODZINY, Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA ZAMIERZA SIĘ REPATRIOWAĆ DO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (obecna sytuacja materialno-socjalna oraz oczekiwania co do warunków w miejscu osiedlenia się w Polsce) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................  4. DECYZJA W SPRAWIE UZNANIA LUB ODMOWY UZNANIA WNIOSKODAWCY ZA OSOBĘ POCHODZENIA POLSKIEGO Proszę wpisać odpowiednio „uznanie” lub „odmowa” Data wydania decyzji: (rok) (miesiąc) (dzień) Numer decyzji: 5. CZY ZACHODZĄ OKOLICZNOŚCI WYMIENIONE W ART. 10a USTAWY O REPATRIACJI ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... 6. INFORMACJA DOTYCZĄCA WARUNKÓW DO OSIEDLENIA SIĘ ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... 7. WNIOSEK PRZYJĄŁ I SPRAWDZIŁ: .................................................................................... (rok) (miesiąc) (dzień) 8. ZAKWALIFIKOWANIE DO REPATRIACJI Numer decyzji: Data wydania decyzji: (rok) (miesiąc) (dzień) 9. WYDANIE WIZY KRAJOWEJ W CELU REPATRIACJI Data uzyskania zgody Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji na wydanie wizy krajowej w celu repatriacji, (rok) (miesiąc) (dzień) o której mowa w art. 12b ust. 1 ustawy o repatriacji:  Numer zgody na wydanie wizy krajowej w celu repatriacji: Numer wizy krajowej w celu repatriacji: Data wydania wizy krajowej w celu repatriacji: (dzień) (rok) (miesiąc) (dzień) (rok) (miesiąc) ............................................................... (pieczęć i podpis konsula wydającego wizę) Wypełnia Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji Numer systemowy osoby: Numer systemowy wniosku: Numer systemowy rodziny: (dzień) (rok) (miesiąc) Rodzaj decyzji: Numer wizy krajowej w celu repatriacji: Data nabycia obywatelstwa polskiego: ........................................................................................ ............................................................................................................................. Data wydania wizy: (rok) (miesiąc) (dzień) (rok) (miesiąc) (dzień) Kod urzędu poświadczającego nabycie obywatelstwa polskiego: