Załącznik

 / / Fotografia .............................................................. WOJEWODA ........................................................... WNIOSEK o uznanie za obywatela polskiego A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA  B. DANE OSOBOWE MAŁOLETNICH DZIECI CUDZOZIEMCA, NIEPOSIADAJĄCYCH OBYWATELSTWA POLSKIEGO, NAD KTÓRYMI SPRAWUJE WŁADZĘ RODZICIELSKĄ I. Fotografia II. Fotografia  III. Fotografia C. DANE OSOBOWE MAŁŻONKA CUDZOZIEMCA  D. DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O UZNANIE ZA OBYWATELA POLSKIEGO MAŁOLETNIEGO CUDZOZIEMCA E. ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA F. ADRES KORESPONDENCYJNY G. INFORMACJE O ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA CUDZOZIEMCA .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................  H. INFORMACJE O ZAJMOWANYM PRZEZ CUDZOZIEMCA LOKALU I TYTULE PRAWNYM DO NIEGO .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. I. INFORMACJE O OSIĄGNIĘCIACH ZAWODOWYCH CUDZOZIEMCA, DZIAŁALNOŚCI POLITYCZNEJ I SPOŁECZNEJ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. J. INFORMACJE O UBIEGANIU SIĘ W PRZESZŁOŚCI O NABYCIE OBYWATELSTWA POLSKIEGO .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. K. INFORMACJE O POSIADANIU W PRZESZŁOŚCI OBYWATELSTWA POLSKIEGO .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. L. UZASADNIENIE .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................  / / .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Załączniki do wniosku:  / / M. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU N. ADNOTACJE URZĘDOWE POUCZENIE 1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. 2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach. 3) W części wstępnej należy wskazać wojewodę, do którego jest kierowany wniosek. Decyzję w sprawie uznania cudzoziemca za obywatela polskiego wydaje wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby, której postępowanie dotyczy. 4) Części A, B, C, E, F, G, H, I, J, K, L wypełnia wnioskodawca ubiegający się o uznanie za obywatela polskiego. 5) Części A, D, E, F, G, H, I, J, K, L wypełnia przedstawiciel ustawowy występujący o uznanie za obywatela polskiego małoletniego cudzoziemca. 6) Części M, N wypełnia organ przyjmujący wniosek. W części N przez numer systemowy należy rozumieć numer systemowy osoby i wniosku w Systemie Pobyt. 7) W części A należy wpisać dane osoby, której dotyczy wniosek. 8) W części A w rubryce 8 „Miejsce urodzenia” należy wpisać państwo oraz miejscowość. 9) Część A pkt 12 i 13 wypełnia się jedynie w przypadku, gdy wniosek dotyczy małoletniego cudzoziemca. Należy wówczas jako organ, przed którym złożono oświadczenie, wpisać właściwego konsula RP lub wojewodę. 10) W częściach A i B w rubryce 10 „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. 11) W części B należy wpisać małoletnie dzieci cudzoziemca nieposiadające polskiego obywatelstwa. Jeżeli cudzoziemiec ma więcej dzieci, to należy złożyć dodatkowo osobne druki według powyższego wzoru. 12) W części B w rubrykach 12 i 13 jako organ, przed którym złożono oświadczenie, należy wpisać właściwego konsula RP lub wojewodę. 13) Część D wypełnia się, jeżeli wniosek dotyczy wyłącznie małoletniego cudzoziemca. 14) Część F – adres korespondencyjny należy wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania.