Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI Z CENTRALNEGO REJESTRU ORZECZEŃ DYSCYPLINARNYCH WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI Z CENTRALNEGO REJESTRU ORZECZEŃ Imię Nazwisko Nazwa podmiotu DYSCYPLINARNYCH 1. DANE WNIOSKODAWCY 2. ADRES DO KORESPONDENCJI WNIOSKODAWCY Kraj Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Numer budynku Numer lokalu Adres elektroniczny wnioskodawcy 3. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Płeć Data urodzenia (dd-mm-rr) Miejsce urodzenia Imię ojca Kobieta ☐ Mężczyzna ☐ Strona | 1  Imię matki Obywatelstwo(-wa) Numer PESEL Nie posiada numeru PESEL ☐ Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL) 4. MIEJSCE ZAMIESZKANIA OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY Kraj Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Numer budynku Numer lokalu 5. RODZAJ I ZAKRES DANYCH, KTÓRE MAJĄ BYĆ PRZEDMIOTEM INFORMACJI Z REJESTRU ☐ Informacja o ukaraniu: ☐ prawomocne ukaranie karą dyscyplinarną zwolnienia z pracy z zakazem przyjmowania ukaranego do pracy w zawodzie nauczyciela w okresie 3 lat od ukarania ☐ prawomocne ukaranie karą dyscyplinarną wydalenia z zawodu nauczyciela ☐ Informacja o zawieszeniu nauczyciela w pełnieniu obowiązków oraz okres zawieszenia ☐ Wszystkie dane dotyczące wnioskodawcy 6. UZASADNIENIE UZYSKANIA INFORMACJI Z REJESTRU: Strona | 2  Proszę o udzielenie informacji z centralnego rejestru orzeczeń dyscyplinarnych o osobie, której dane zostały podane w części 3 ☐ w postaci papierowej ☐ w postaci elektronicznej Miejscowość Data Podpis wnioskodawcy Strona | 3