Załącznik

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).  Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2021 r. (poz. 1049) WZÓR WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH PRZETWARZANYCH W KRAJOWYM ZBIORZE REJESTRÓW, EWIDENCJI I WYKAZU W SPRAWACH CUDZOZIEMCÓW NAZWA I ADRES ORGANU, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK NAZWA PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO ADRES PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO PODSTAWA PRAWNA DO OTRZYMANIA DANYCH PRZEZNACZENIE DANYCH (PODSTAWA FAKTYCZNA) NUMER PROWADZONEJ SPRAWY ZAKRES DANYCH CUDZOZIEMCA, O KTÓRE WNIOSKUJE PODMIOT DANE OSOBOWE (WSKAZAĆ JAKIE) INNE DANE (WSKAZAĆ JAKIE) DEKLAROWANY ADRES POBYTU POSIADANE INFORMACJE O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK IMIĘ (IMIONA) NAZWISKO (NAZWISKA) DATA I MIEJSCE URODZENIA IMIĘ OJCA IMIĘ MATKI NAZWISKO RODOWE MATKI INNE DANE UŁATWIAJĄCE IDENTYFIKACJĘ Zobowiązuję się do wykorzystania udostępnianych danych wyłącznie zgodnie z ich przeznaczeniem wskazanym w powyższym wniosku. ................................................................. ................................................................. (data i pieczęć podmiotu wnioskującego) (pieczęć i podpis osoby upoważnionej) ________________________________________________________________________________________________________________ ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) Na podstawie art. 450 ust. 1 / ust. 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach informuję, że: 1. osoba wskazana we wniosku nie figuruje w zbiorze. 2. osoba wskazana we wniosku nie figuruje w zbiorze w zakresie przeznaczonym do udostępniania. 3. w zbiorze figuruje więcej niż jedna osoba o wskazanych we wniosku danych – należy złożyć wniosek uzupełniony o dodatkowe dane osobowe. 4. brak jest podpisu osoby upoważnionej do kierowania wniosku. 5. odpowiedź została przekazana w załączeniu do niniejszego wniosku. ................................................................ (data i podpis osoby upoważnionej) Zaznaczyć „x” w odpowiedniej rubryce. Zaznaczyć właściwe.