w sprawie wzoru formularza wniosku o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu, o sprostowanie albo usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych w tym wykazie lub Systemie

w sprawie wzoru formularza wniosku o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu, o sprostowanie albo usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych Na podstawie art. 446 ust. 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547)

§ 1. Formularz wniosku o informacje, sprostowanie i usunięcie danych

§ 2. Wejście w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 7 kwietnia 2023 r.

Załącznik

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264). Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15. Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udostępnienie cudzoziemcowi informacji umieszczonych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu, a także o sprostowanie albo usunięcie danych umieszczonych w tym wykazie lub Systemie (Dz. U. poz. 549), które traci moc z dniem wej- ścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 31 pkt 1 ustawy z dnia 9 marca 2023 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 547).  WZÓR WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE CUDZOZIEMCOWI INFORMACJI O UMIESZCZENIU JEGO DANYCH W WYKAZIE CUDZOZIEMCÓW, KTÓRYCH POBYT NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ JEST NIEPOŻĄDANY, LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM SCHENGEN DO CELÓW ODMOWY WJAZDU I POBYTU, O TERMINIE OBOWIĄZYWANIA WPISU I PODSTAWIE PRAWNEJ I FAKTYCZNEJ WPISU, O SPROSTOWANIE DANYCH CUDZOZIEMCA UMIESZCZONYCH W WYKAZIE LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM SCHENGEN DO CELÓW ODMOWY WJAZDU I POBYTU, JEŻELI SĄ NIEKOMPLETNE, NIEAKTUALNE LUB NIEPRAWDZIWE, ALBO O USUNIĘCIE DANYCH CUDZOZIEMCA UMIESZCZONYCH W WYKAZIE LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM SCHENGEN DO CELÓW ODMOWY WJAZDU I POBYTU, JEŻELI ZOSTAŁY UMIESZCZONE LUB SĄ PRZECHOWYWANE Z NARUSZENIEM PRZEPISÓW USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013 R. O CUDZOZIEMCACH LUB ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2018/1861 Z DNIA 28 LISTOPADA 2018 R. W SPRAWIE UTWORZENIA, FUNKCJONOWANIA I UŻYTKOWANIA SYSTEMU INFORMACYJNEGO SCHENGEN (SIS) W DZIEDZINIE ODPRAW GRANICZNYCH, ZMIANY KONWENCJI WYKONAWCZEJ DO UKŁADU Z SCHENGEN ORAZ ZMIANY I UCHYLENIA ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 1987/2006 / / Szef Urzędu do Spraw Cudzoziemców Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5. Wniosek wypełnia się w języku polskim. WNIOSEK o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, zwanym dalej „wykazem”, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu o sprostowanie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe o usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547)lub rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, z późn. zm.)  1. Nazwisko* 2. Nazwiska poprzednie 3. Nazwisko rodowe 4. Imię (imiona)* 5. Imię (imiona) poprzednie 6. Imię ojca 7. Imię matki 8. Nazwisko rodowe matki / / 9. Data urodzenia* 10. Płeć* K/M A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA] 11. Miejsce urodzenia 12. Państwo urodzenia 13. Obywatelstwo* 14. Seria i numer dokumentu podróży 15. Numer telefonu  1. Województwo/ obwód* 2. Powiat/rejon* 3. Miejscowość* 4. Ulica* 5. Numer domu* 6. Numer lokalu* 7. Kod pocztowy* B. ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA] 8. Kraj* 1. Województwo* 2. Powiat* 3. Gmina* 4. Miejscowość* 5. Ulica* 6. Numer domu* 7. Numer lokalu* - C. ADRES DO KORESPONDENCJI NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ LUB ADRES PEŁNOMOCNIKA [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA, O ILE DOTYCZY] 8. Kod pocztowy*  UZASADNIENIE WNIOSKU [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA, O ILE DOTYCZY] .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ...................................................... (podpis – imię i nazwisko)* Załączniki do wniosku: (dołącza wnioskodawca) 1. ......................................... 2. ......................................... 3. .........................................  POUCZENIE 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane części formularza wniosku i rubryki oznaczone gwiazdką (*). 3. Wniosek powinien być podpisany przez wnioskodawcę (własnoręcznym podpisem). 4. Cudzoziemiec, którego dane zostały umieszczone w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, zwanym dalej „wykazem”, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, ma prawo złożyć do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców wniosek o: 1) udostępnienie mu informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu; 2) sprostowanie jego danych umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe; 3) usunięcie jego danych umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli te dane zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547) lub rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, z późn. zm.). 5. Do postępowania w sprawie niniejszego wniosku stosuje się przepisy działu VII ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2000 i 2185). 6. Jeżeli wniosek zostanie uwzględniony, to wnioskodawcy zostanie wydane zaświadczenie, a w przypadku odmowy wydania zaświadczenia albo wydania zaświadczenia o treści żądanej – postanowienie, które jest ostateczne. 7. W przypadku wniosku o uchylenie decyzji o odmowie wjazdu i pobytu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen rozstrzygnięcie następuje w drodze wydania decyzji o uchyleniu decyzji, o której mowa w art. 440a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub o odmowie jej uchylenia, która jest decyzją ostateczną. 8. Do wniosku należy dołączyć dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł za wydanie zaświadczenia. Opłatę skarbową uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego lub na jego rachunek bankowy. 9. Wnioskodawca przebywający poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej oraz nieprzebywający w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej albo państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia w Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym jest obowiązany na podstawie art. 40 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego wyznaczyć pełnomocnika do doręczeń lub ustanowić pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej. Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii – w sprawie z zakresu administracji publicznej – podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł. Opłatę skarbową uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego lub na jego rachunek bankowy. Z opłaty skarbowej od pełnomocnictwa są zwolnieni: małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo osoby udzielającej pełnomocnictwa. 10. Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż 7 dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania. 11. Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć ten arkusz do wniosku jako załącznik.