Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE REPATRIANTOWI POMOCY FINANSOWEJ NA ZASPOKOJENIE POTRZEB MIESZKANIOWYCH Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7. .................................................................... / / dzień miesiąc rok (miejsce i data złożenia wniosku) DO PEŁNOMOCNIKA RZĄDU DO SPRAW REPATRIACJI Wnoszę o przyznanie pomocy finansowej w formie dopłaty do: □czynszu najmu lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego □opłaty do zakwaterowania w domu studenckim □kosztów nabycia lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY  / / / / B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW DO OSIEDLENIA SIĘ STANOWIĄCYCH PODSTAWĘ DO WYDANIA WIZY KRAJOWEJ W CELU REPATRIACJI □TAK □NIE □TAK □NIE / / rok  C. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW REPATRIANTA PROWADZĄCYCH NAJBLIŻSZEJ RODZINY WSPÓLNIE DOMOWE Stopień Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy D. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA − Z NIM GOSPODARSTWO Data urodzenia Data przybycia do Rzeczypospolitej Polskiej  E. ADRES WYNAJMOWANEGO ALBO NABYWANEGO LOKALU LUB BUDYNKU MIESZKALNEGO ALBO MIEJSCA ZAKWATEROWANIA W DOMU STUDENCKIM, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK − F. INFORMACJA NA TEMAT WYSOKOŚCI I ZAKRESU PRZYZNANEJ DOTYCHCZAS POMOCY FINANSOWEJ W FORMIE DOPŁATY DO CZYNSZU NAJMU ALBO KOSZTÓW NABYCIA LOKALU MIESZKALNEGO LUB BUDYNKU MIESZKALNEGO ALBO ZAKWATEROWANIA W DOMU STUDENCKIM ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................  G. UZASADNIENIE WNIOSKU ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... H. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... I. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WŁAŚCIWY DO PRZEKAZANIA ŚRODKÓW POMOCY FINANSOWEJ ............................................... (miejsce i data złożenia wniosku) .................................................................. (podpis wnioskodawcy)  OŚWIADCZENIE (dołączane do wniosku na podstawie art. 17c ust. 3a pkt 4 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 609)) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. − Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204, z późn. zm.) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. ............................................... (miejsce i data złożenia oświadczenia) .................................................................. (podpis wnioskodawcy) Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. § 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. § 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania. § 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10. § 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. § 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.  POUCZENIE: 1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim; należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. 2. W przypadku składania wniosku w postaci papierowej wniosek należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami. 3. Zgodnie z art. 17b ust. 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 609) pomoc finansowa na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych przysługuje repatriantowi, który przybył do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy krajowej w celu repatriacji, posiadając dowód potwierdzający zapewnienie warunków do osiedlenia się w postaci: a) oświadczenia obywatela polskiego, które zawiera zobowiązanie do zapewnienia lokalu mieszkalnego i źródeł utrzymania w Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nie krótszy niż 2 lata (oświadczenie może dotyczyć wyłącznie wstępnych, zstępnych lub rodzeństwa) albo b) decyzji Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji w sprawie przyznania miejsca w ośrodku adaptacyjnym dla repatriantów. 4. Do wniosku należy dołączyć: a) kopię dowodu osobistego wnioskodawcy, a jeżeli wnioskodawcą jest osoba małoletnia – kopię dowodu osobistego osoby, pod której opieką pozostaje, b) kopię decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwa polskiego, c) inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku, d) oświadczenie, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. 5. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłat do czynszu najmu lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego należy dołączyć kopię umowy najmu. 6. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłaty do opłaty do zakwaterowania w domu studenckim należy dołączyć kopię dokumentu w sprawie przyznania zakwaterowania w domu studenckim. 7. Do wniosku o przyznanie pomocy w formie dopłaty do kosztów nabycia lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego należy dołączyć kopię umowy przedwstępnej sprzedaży lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego albo kopię umowy podpisanej z deweloperem, z której wynika zobowiązanie stron do zawarcia umowy sprzedaży lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego. 8. Wniosek o przyznanie repatriantowi pomocy finansowej na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych obejmuje również członków najbliższej rodziny repatrianta prowadzących wspólnie z nim gospodarstwo domowe. Stosownie do art. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji za członków najbliższej rodziny repatrianta uważa się małżonka repatrianta i małoletnie dziecko lub dzieci pozostające pod władzą rodzicielską co najmniej jednego z rodziców, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razem z repatriantem. 9. Pomoc finansowa na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych repatrianta może być udzielana w okresie nie dłuższym niż: a) 10 lat od dnia przybycia repatrianta na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w przypadku gdy dowodem potwierdzającym zapewnienie warunków do osiedlenia się było oświadczenie obywatela polskiego,  zawierające zobowiązanie do zapewnienia lokalu mieszkalnego i źródeł utrzymania w Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nie krótszy niż 2 lata albo b) 10 lat od dnia opuszczenia ośrodka adaptacyjnego przez repatrianta. 10. Należy niezwłocznie zawiadomić Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji o każdej zmianie danych zawartych we wniosku.